FORM: 3-A

FORM PENCATATAN 5
Laporan Bulanan Data Kematian
Desa/Kelurahan :
_______________________
Bln / Thn : _________ / Kecamatan :
_________ _______________________
Puskesmas :
_______________________
Kabupaten / Kota :
_______________________
Nomor Induk
Kependudukan Jenis Umur Saat Tanggal
No Nama Jenazah Alamat Tempat Meninggal
(N I K) Kelamin Meninggal Meninggal
Keterangan : PELAPOR

Alamat : diisi lengkap, nama jalan, no rumah serta RT/RW

Tempat meninggal : diisi RS dalam wilayah / RS luar wilayah / Puskesmas / Lain-lain ( )
 Format pencatatan: 4 Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Kecamatan PAKIS
Bln / Thn NOPEMBER Puskesmas PAKIS
Kabupaten / Kota MALANG
Jenis
Tanggal lahir hidup;
O Nama ibu Nama Ayah Nama Bayi NIK Bayi Kelamin Alamat
Lahir Y/T
bayi L/P
Melinda Slamet Hermanto Ghania Mardha P 3/11/2019 Genitri 04/02 y
Zahra Imam s Fajar sidik L 19/11/201 Gentong 04/03 Y
Ika Wijayanti Puji Athar Yofan L 6/11/2019 Genitri 03/02 Y
Fitrianingsih Yudi Naira Difi P 8/11/2019 Genitri 01/02 Y
Mariam Dai ahmad L 22/11/2019 Gentong 03/03 Y
Mulikah Kusaeri M. dwi putra L 11/11/2019 Pulesari 02/09 Y
Komariyah Agus Kansa Nada P 4/11/2019 Pulesari 02/09 Y
Jumaati KhoiS Firda P 14/11/2019 Gentong 02/03 Y
Siti Kolifa A. Sifudin Tagi L 2/11/2019 Gentong 04/03 Y
Sugiarti Indra Lukmanul hakim L 25/11/2019 Pulesari 05/11 Y
Choridatul F Andi Budiawan M. Azio L 27/11/2019 Pulesari 01/11 Y
Dwi Fauzan Aqila P 14/11/2019 Pulesari 01/11 Y
Putri Zakaria Calandra P 6/11/2019 Trg dowo 05/12 Y
Indah Didi Zara P 3011/2019 Genitri 01/03 Y

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( ) DESEMBER/2019
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
Pus PA
kes KIS
mas
Kab MALAN
upat G
en /
Kota
Je
la
nis
hir
Na Kel Tan
Na Nam Ala hi
N ma NIK ami ggal
ma a ma du
O Ay Bayi n Lahi
ibu Bayi t p;
ah bay r
Y/
i
T
L/P
1 Ngat Yus Davi L 5/1 Ge Y
iyah uf ndra 2/2 nto
Yusti 019ng
o 05/
02
2 Dew Sya Naur P 21/1KanY
i ifud en 2/20igor
Sriw in izzat 19 o
ahyu ul 03/
ni 06
3 Mina Efe Ales P 18/1Trg Y
nti ndi a 2/20do
Pati Alifa 19 wo
kasa h 01/
ri 12
4 Jami Kho Gen L 2/1 Ge Y
ati lis dik 2/2 nto
019ng
05/
02

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
5 Riin Saif Adib P 25/1KanY
a ul a 2/20igor
Kha 19 o
nsa 06/
07
6 Sri Ru Adin P 13/1KanY
wah di da 2/20igor
yu 19 o
03/
07
7 Mag Kho Daff L 30/1Ge Y
hfiro irul a 2/20nto
tul ana 19 ng
m 04/
03
8 Mah Wa Dafi L 5/1 Ge Y
mud hyu s 2/2 nto
ah pra Wah 019ng
set yu 02/
yo 04
9 Umi Kho M. L 17/1Ge Y
irul Rafi 2/20nto
alfati 19 ng
h 05/
01
1Fera Kho Vero L 22/1Pul Y
0 iri 2/20esa
19 ri
02/
09
1Eni Kod Sal L 13/1Trg Y
1 ir ma 2/20do
19 wo
02/
12

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

(
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS

)
JANUARI/2020
Pus PA
kes KIS
mas
Kab MALAN
upat G
en /
Kota
Je
la
nis
hir
Nam Kel Tan
Na Nam Ala hi
N a NIK ami ggal
ma a ma du
O Aya Bayi n Lahi
ibu Bayi t p;
h bay r
Y/
i
T
L/P
1Suk Sish Dev L 5/1/ Pul Y
arm ando ano 202 esa
i yo Maul 0 ri
a A. 03/
09
2Nin SaifuShiri P 18/0 Ge Y
di din nda 1/20 nto
Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
nen Adity 20 ng
sia 03/
03
3De SiafuDewi P 5/1/ Ge Y
wi din Azah 202 nto
sut ra 0 ng
ami 03/
03
4Niz Fadil Rafk L 18/0 KanY
a ah a 1/20 igor
ulin Radi 20 o
a tiya 04/
06
5Nur Must Kami P 7/1/ Ge Y
ul ain la 202 nto
Kho Fauz 0 ng
tim iah 04/
ah 04
6Su Usm Nura P 19/0 KanY
war an ini 1/20 igor
ni 20 o
02/
08
7Sup AgusMilia P 5/1/ Ge Y
iati nta 202 nto
Rizw 0 ng
an 01/
04
8Mar War Nuril L 22/0 Ge Y
giati hum Mak 1/20 nitri
arim 20 03/
01
9Ani Rah Fatiy P 8/1/ Ge Y
s M mad an 202 nitri
Adi Abriz 0 01/

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

(
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
am 01
1 Nin FajruShiri P 18/0 Pul Y
0 di N s nda 1/20 esa
Adity 20 ri
03/
10
1 Win Afi Adzk P 9/1/ KanY
1 dat iya 202 igor
un 0 o
04/
06
1 Dia Joko Ajma L 13/0 Ge Y
2h 1/20 nitri
20 01/
01
1 Zila Soni Lita P 17/0 Pul Y
3 1/20 esa
20 ri
02/
10

FEBRUARI/2020
Pus PA
kes KIS
mas
Kab MALAN
upat G

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
en /
Kota
Je
la
nis
hir
Na Kel Tan
Na Nam Ala hi
N ma NIK ami ggal
ma a ma du
O Aya Bayi n Lahi
ibu Bayi t p;
h bay r
Y/
i
T
L/P
1Eri Dim Anin P 27/0 Ge Y
fitria as dta 2/20 nto
ni Prat Misy 20 ng
ama a 02/
03
2End Kad Allm P 15/0 Pul Y
ang ar eera 2/20 esa
20 ri
01/
10
3Sup Iswa Khe P 13/0 Ge Y
riyat hyudysa 2/20 nto
in i Aza 20 ng
hra 03/
03
4Aini Ima Haik P 2/2/ Ge Y
m al 202 nitri
0 01/
02
5Ike Toni Ray L 5/2/ Pul Y
Mud Andi yan 202 esa
aliy ka Ken 0 ri
ah zie 03/
10
6Evit M. Zaki L 5/2/ Ter Y

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

(
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
a Zak 202 ong
dwi aria 0 dw
02/
13
7Lail Edo Senj P 13/0 KanY
atul Kurn a 2/20 igor
iawa Alina 20 o
n 03/
08
8Ang JupriTiar P 12/2 Pul Y
grai a /202 esa
ni Afrid 0 ri
a 05/
09
9Nia Uma Dev L 17/0 Ge Y
Fari r an 2/20 nto
da Sya 20 ng
msu 01/
din 05
1 NoviSla Frisk P 27/0 Ge Y
0 met a 2/20 nitri
20 02/
02
1 FidaFatk Garn P 19/0 Pul Y
1 ur eta 2/20 esa
20 ri
01/
09
1 Suli Ihwa Gio L 25/0 Ter Y
2s n 2/20 ong
20 dw
02/
12

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

(
Format pencatatan: 4

TIRTOMOYO
Bln / Thn PAKIS
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan
MARET/ 2020 Kecamatan
Puskesmas PAKIS
Kabupaten / Kota MALANG
Jenis
lahir hidup;
NO Nama ibu Nama Ayah Nama Bayi NIK Bayi Kelamin Tanggal Lahir Alamat
Y/T
bayi L/P
1 Cici Arif Ryshaka attaris L 23/03/2020 Kanigoro 02/07 Y
2 Nanik Didik Nafira Ayu P 22/03/2020 Gentong 05/05 Y
3 Widyawati Ahmad Afandi M.Rafino L 9/3/2020 Pulesari 06/10 Y
4 Rosanda Imam Echa Devino L 18/03/2020 Genitri 02/02 Y
5 Yosvin Rozi Rasya L 6/3/2020 Kanigoro 05/06 Y
6 Lilik Yudi Ibrahim L 14/03/2020 Kanigoro 04/07 Y
7 Sri Yuliati Khoirul Anam Aisya Renata P 27/03/2020 Gentong 05/05 Y
8 Fida Supri Yasmin P 1/3/2020 Kanigoro 02/07 Y
9 Alifia Tri Agung Rosyid P 24/03/2020 Pulesari 04/10 Y
10 Nurul Ronal Kirana P 2/3/2020 Terong dw 02/12 Y
11 Rohma Mandra Ashraf L 15/03/2020 Genitri 02/02 Y
12 Bawon Urifah Riyanto Nur almira raisah P 29/03/2020 Pulesari 01/09 Y

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4

TIRTOMOYO
Bln / Thn PAKIS

Laporan Bulanan Data Kelahiran

Desa/Kelurahan
Apr-20 Kecamatan
Puskesmas PAKIS
Kabupaten / Kota MALANG
Jenis
Tanggal lahir hidup;
NO Nama ibu Nama Ayah Nama Bayi NIK Bayi Kelamin Alamat
Lahir Y/T
bayi L/P
1 Siti Mas Ula M. Hasan Syamsul Hilal L 19/4/2020 Pulesari 02/09 Y
2 Irawati Imam Hanafi Farel javian L 15/4/2020 Genitri 04/01 Y
3 Fida Supri Siska P 9/4/2020 Kanigoro 01/07 Y
4 Lilik Lestari Yudi Aisyah P 24/4/2020 Kanigoro 02/06 Y
5 Susanti Supriadi Arista P 2/4/2020 Gentong 02/05 Y
6 Dian Angga Mila P 22/4/2020 Terong dw 02/12 Y
7 Kholifah Fauzi Bangun Khalilah Kanzah P 7/4/2020 Pulesari 01/09 Y
8 Sonia tria ningrum M.kasiro Rafardan P 18/4/2020 Gentong 05/05 Y

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4

TIRTOMOYO
Bln / Thn PAKIS
9 Dwi Rahayu M.Mahfud Arjuna sakhi L 30/4/2020 Pulesari 04/09 Y
10 Atik Yulianingsih Mahrus Hanan Attaki L 31/4/2020 Pulesari 06/10 Y
11 Ilmiatus Syariah Maulana Ashar Khoridatul Bahiya P 8/4/2020 Pulesari 02/09 Y
12 Wahyu Febriani M.Anasrullah Arumi Nasha R P 24/4/2020 Gentong 05/05 Y
13 Binti Astutik Sahrudin Aleysa Humaiara P 27/4/2020 Terong dw 02/13 Y
14 Ita Permatasari Nurfayanto Alvino L 15/4/2020 Genitri 02/02

Laporan Bulanan Data Kelahiran

Desa/Kelurahan
MEI/2020 Kecamatan
Puskesmas PAKIS
Kabupaten / Kota MALANG
Jenis
Tanggal lahir hidup;
NO Nama ibu Nama Ayah Nama Bayi NIK Bayi Kelamin Alamat
Lahir Y/T
bayi L/P
1 Liati Munali Aruna sacikayana P 15/5/2020 Gentong 01/05 Y
2 Ulfania ana Dedik budi Yasmin Wahiyatul P 11/5/2020 Kanigoro 02/07 Y

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4

TIRTOMOYO
Bln / Thn PAKIS
3 Maulidia Habibi Bilal L 3/5/2020 Kanigoro 02/07 Y
4 kamiati Abdulah Fauzan L 9/5/2020 Gentong 03/03 Y
5 Yulia Vita Ahmad Farah Raina P 26/05/2020 Terong dw03/13 Y
6 Ima Lutvia Agung Shauma shahia P 22/5/2020 Gentong 02/05 Y
7 Vita Udin Azka P 26/5/2020 Genitri02/02 Y
8 siska Nurkholis Alfino Akmal L 23/5/2020 Gentong 03/05 Y
9 Riski Novi Galibi Habibi L 15/5/2020 Genitri02/02 Y
10 Diah Adi Devi P 27/5/2020 Kanigoro 06/07 Y
11 Yeti Wanda horison Hamizan Alfatin P 31/5/2020 Gentong 05/05 Y
12 Sumilah Asih Zoya Nadhira P 18/5/2020 Kanigoro 04/08 Y

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
JUNI/2020
Pusk P
esma A
s KI
S
Kabu MALAN
pate G
n /
Kota
Jeni lah
s ir
Na Na Tan
Na Kela Ala hi
N ma ma NIK ggal
ma min ma du
O Ay Bay Bayi Lahi
ibu bayi t p;
ah i r
L/P Y/
T
1 Anik Bag Zub P 3/6/2 Ge Y
us aida 020 nitri
03/
02
2 Rifa Arif Airis P 18/6/ Ter Y
Dior 2020 ong
a dw
02/
13
3 Mari Ah Haid L 24/6/ Pul Y
nda mad ar 2020 esa
Alba ri
Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
r 01/
11
4 Wa Kha Om L 8/6/2 Ge Y
hyu rism ar 020 nto
sury a Shar ng
anin Yos im 01/
g si 05
5 Jum Sue Nan P 10/6/ Pul Y
iati b da 2020 esa
ri
01/
11
6 Elis Jum kari P 3/6/2 kan Y
a ali na 020 igor
o
06/
06
7 Sus Muj Abd L 18/6/ Ter Y
anti ayyi ul 2020 ong
n syuk dw
ur 05/
13
8 Usw RofiiAuli P 30/0 Ter Y
atun a 6/20 ong
Has Nur 20 dw
ana Aziz 02/
h a 12
9 Uji SuwAnis P 24/06/20 Y
Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
Lest aji ya 20Genitri
ari safa 04/01
1 Sitat Pra Dita P 27/6/ Ge Y
0 un dirg Kay 2020 nitri
Istik a S ana 03/
oma 02
h
1 Alfia Iwa Abd L 22/6/ Ge Y
1h n an 2020 nto
Haji Sya ng
hput 02/
ra 05
1 Nin Agu M.Ar L 29/6/ Ter Y
2 uk s sya 2020 ron
Hid hari Pras g
ayat P etyo dw
i 02/
12

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
JULI/2020
Pusk PA
esm KI
as S
Kab MALAN
upat G
en /
Kota
Jeni lah
s Tan ir
Na
Nam Nam Kela gga Ala hi
N ma NIK
a a min l ma du
O Ay Bayi
ibu Bayi bayi Lah t p;
ah
L/P ir Y/
T
1Desi And Arsya L 3/7/ Ge Y
Roh i Rafda 202 nto
maw Han n 0 ng
ati dok 02/
o 05
2Vita Saif Kiran P 3/7/ Ter Y
Widi ul a 202 ong
a An syaqil 0 Dw
war a 05/
12
3Ike Mu M.Aq L 2/7/ Pul Y
Trist zaid ululla 202 esa
yow in bib 0 ri
Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
ati 03/
10
4Lia Feri Arsen L 4/7/ Ter Y
Ratn Efe o 202 ong
asari ndi 0 Dw
05/
12
5Sum Had A. L 29/7 Pul Y
iati i Fakih /202 esa
Sis wijay 0 ri
wan anto 03/
to 10
6Sulis Sya Arsya L 3/7/ Ge Y
Mais fira Rafda 202 nto
aroh Ade n 0 ng
lia 02/
P 05
7Putri Erw Syahr L 19/7 Pul Y
mail in eza /202 esa
atul tri K Andra 0 ri
kholi 03/
d 11
8Desi Zai Danni L 8/7/ Pul Y
Roh nul s 202 esa
maw Arif Tobia 0 ri
ati udi s 01/
n 09
9Wah Eko Farha L 31/7 Pul Y
Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
yuni n /202 esa
alqa 0 ri
mi 01/
09
1 Mari Huf M.Hai L 30/7 Pul Y
0 nda ron dar /202 esa
0 ri
02/
09
1 Mifta Yus Ainun P 30/7 Ge Y
1 hul uf Hania /202 nto
Jana 0 ng
h 02/
04

Agustus /2020
Pusk P
esma A
Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
s KI
S
Kabu MALAN
pate G
n /
Kota
Jeni
lah
Na Na s Tan
Na ir
N ma ma NIK Kela ggal Ala
ma hid
O Ay Bay Bayi min Lahi mat
ibu up;
ah i bayi r
Y/T
L/P
1Sus Muj Abd L 19/8 Ter Y
anti azinul /202 ong
Syu 0 dw
kur 05/1
3
2Hik Arif Faiz P 29/8 Gen Y
ma a /202 itri
Rizk Yum 0 01/0
i ma 2
3Rofi HadAni L 31/8 Ter Y
atul i m /202 ong
Suc Fala 0 dw
ipto hudi 05/1
n 3
4khoi RudKira P 25/8 Kan Y
riya i na /202 igor
Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
h HariSha 0 o
ano kila 01/0
7
5Ayu Sug Hus P 13/8 Gen Y
Ros ion na /202 itri
ita o Nafi 0 04/0
sa 1
6Kus Azi Dafa L 23/8 Ter Y
tiani s /202 ong
0 dw
05/1
3
7Win Ras Fati L 31/8 Ter Y
da id yan /202 ong
0 dw
05/1
3
8Sutr Rid Rafa L 31/8 Ter Y
i wanel /202 ong
0 dw
05/1
3

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS

Sep-20
Pusk PAKIS
esma
s
Kabu Malang
paten
/ Kota
Jen
Na is lah
Na Tan
Na m Kel ir
N ma NIK ggal Ala
ma a ami hid
O Aya Bayi Lahi mat
ibu Ba n up;
h r
yi bayi Y/T
L/P
1Win Ros Ag p 4/9/2 Pule Y
da yid am 020 sai
Aris seti Ab 06/1
ka awa dul 0
n H
Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS
2Ani Abd P 4/9/2 Gen Y
s ul 020 tong
Hay 02/0
yi 4
3Aa M.B P 19/9/ Kani Y
ng adri 2020 goro
02/0
7
4Su Edi L 21/9/ Kani Y
mia 2020 goro
ti 02/0
7
5Pipi Devi P 24/9/ Kani Y
t 2020 goro
02/0
7

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan TIRTOMOYO
Bln / Thn Kecamatan PAKIS

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4

TIRTOMOYO
Bln / Thn PAKIS
Laporan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan
OKTOBER/2020 Kecamatan
Puskesmas PAKIS
Kabupaten / Kota MALANG
Jenis
Tanggal lahir hidup;
NO Nama ibu Nama Ayah Nama Bayi NIK Bayi Kelamin Alamat
Lahir Y/T
bayi L/P
1 Elsa lailul Doni Raihan Yusuf L 30/10/2020 Pulesari 03/11 Y
2 Yayuk Supriatin Bashori Wildan Indra L 20/10/2020 Terong dw 05/12 Y
3 Sri Yuliati Sahri Aisyah Roikhatul P 13/10/2020 Pulesari 03/10 Y
4 Elok Alim Qumairoh Azania P 9/10/2020 Pulesari 06/08 Y
5 Khusnul Khotimah Arif Asifa P 20/10/2020 Pulesari 02/09 Y
6
7
8
9
10
11
12

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )
Format pencatatan: 4

TIRTOMOYO
Bln / Thn PAKIS

Penannggung jawab wilayah binaan desa/kelurahan

( )