Data LHKPN Tahun 2021

1. DATA PRIBADI

Nama : dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIK : 1671045303810006

No KK : 1671041809070046

NPWP : 15.766.315.4-306.000

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 13 Maret 1981

Status Nikah : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Jl. Lunjuk Raya Lr. Bougenville, No. 3-K, RT/RW. 050/014, Kel. Lorok

Pakjo, Kec. Ilir Barat I, Kota Palembang, Provinsi Sumatera Selatan, 30137

Nomor HP : 082178742931

E-Mail : dr.dy.novit@gmail.com

NHK : Pemkab. Musi Banyuasin

Bidang : Pelayanan Kesehatan

Lembaga : RSUD Bayung Lencir

Jabatan : Direktur

Tanggal Lapor : 06 Maret 2023

Tanggal Kirim : 06 Maret 2023

2. DATA KELUARGA
HUBUN
TEMPAT DAN
N GAN PEKERJAA
NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT RUMAH
O DENGAN N
/JENIS KELAMIN
PN
Eka Thano Mutiara, Pelambang, 20-11- Jl. Lunjuk Raya Lr. Bougenville, No. 3-K, RT/RW. 050/014, Kel. Lorok Pakjo, Kec. Ilir
1
SE., M.Si. AK Suami 1972 /Laki-Laki Wiraswasta Barat I, Kota Palembang, Provinsi Sumatera Selatan, 30137
Gadiza Az-Zahra Anak Pelambang, Jl. Lunjuk Raya Lr. Bougenville, No. 3-K, RT/RW. 050/014, Kel. Lorok Pakjo, Kec. Ilir
2 25-04-2010/Perempuan
Thano Kandung Belum Bekerja Barat I, Kota Palembang, Provinsi Sumatera Selatan, 30137
Moehammad Hoesin El Anak Pelambang, Jl. Lunjuk Raya Lr. Bougenville, No. 3-K, RT/RW. 050/014, Kel. Lorok Pakjo, Kec. Ilir
3 Kandung 09-09-2014/Laki-Laki
Rafif Thano Belum Bekerja Barat I, Kota Palembang, Provinsi Sumatera Selatan, 30137
Moehammad Runollah Anak Pelambang,04-01-2017/ Jl. Lunjuk Raya Lr. Bougenville, No. 3-K, RT/RW. 050/014, Kel. Lorok Pakjo, Kec. Ilir
4 Kandung Laki-Laki
Adipati Thano Belum Bekerja Barat I, Kota Palembang, Provinsi Sumatera Selatan, 30137
Orang Pelambang, 12-01-1942 Mengurus Jl. Lunjuk Raya Lr. Bougenville, No. 3-K, RT/RW. 050/014, Kel. Lorok Pakjo, Kec. Ilir
5
HJ. Nourma Tua/Mertua Rumah Tangga Barat I, Kota Palembang, Provinsi Sumatera Selatan, 30137

3. JABATAN
NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN/ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 Direktur Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kab. Musi Banyuasin RSUD Bayung Lencir

4. DATA HARTA
4.1. TANAH BANGUNAN
NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN KETERANGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
1 Jalan / No : Tanah : m
2 Jenis Bukti : RP. …………………… Rp. …………………
Kel/Desa : Bangunan : m2 Nomor Bukti :
Kecamatan : Atas Nama :
Kab/Kota : Asal Usul Harta :
Prov/Negara : Pemanfaatan :
Tahun :
 Perolehan
Jalan / No : Tanah : m
2
Jenis Bukti :
Kel/Desa : Bangunan : m
2 Nomor Bukti :
Kecamatan : Atas Nama :

2 Kab/Kota : Asal Usul Harta : RP. …………………… Rp. …………………

Prov/Negara : Pemanfaatan :
Tahun :
Perolehan
Jalan / No : Tanah : m
2 Jenis Bukti :
Kel/Desa : Bangunan : m2 Nomor Bukti :
Kecamatan : Atas Nama :

3 Kab/Kota : Asal Usul Harta : RP. …………………… Rp. …………………

Prov/Negara : Pemanfaatan :
Tahun :
Perolehan
Jalan / No : Tanah : m2 Jenis Bukti :
Kel/Desa : Bangunan : m
2 Nomor Bukti :
Kecamatan : Atas Nama :

4 Kab/Kota : Asal Usul Harta : RP. …………………… Rp. …………………

Prov/Negara : Pemanfaatan :
Tahun :
Perolehan
 Jalan / No : Tanah : m
2 Jenis Bukti :
Kel/Desa : Bangunan : m2 Nomor Bukti :
Kecamatan : Atas Nama :

5 Kab/Kota : Asal Usul Harta : RP. …………………… Rp. …………………

Prov/Negara : Pemanfaatan :
Tahun :
Perolehan

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO URAIAN KEPEMILIKAN KETERANGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
Jenis : Jenis Bukti : BPKB
Merk : Asal Usul Harta : kepemilikan sendiri
Model : Atas Nama : PN (…..)
1 RP 20.000.000,- Rp.10.000.000,-
Tahun Pembuatan : Pemanfaatan : pakai sendiri
No. Polisi / Registrasi : Lainnya :-
Tahun Perolehan : 2019
Jenis : Jenis Bukti :
Merk : Asal Usul Harta :
Model : Atas Nama :
2 RP. …………………… Rp. …………………
Tahun Pembuatan : Pemanfaatan :
No. Polisi / Registrasi : Lainnya :
Tahun Perolehan :
3 Jenis : Jenis Bukti : RP. …………………… Rp. …………………
 Merk : Asal Usul Harta :
Model : Atas Nama :
Tahun Pembuatan : Pemanfaatan :
No. Polisi / Registrasi : Lainnya :
Tahun Perolehan :

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO URAIAN ASAL USUL HARTA KETERANGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
Jenis :
Jumlah :

1 Satuan : RP. …………………… Rp. …………………

Ket. Lainnya :
Tahun Perolehan :
Jenis :
Jumlah :

2 Satuan : RP. …………………… Rp. …………………

Ket. Lainnya :
Tahun Perolehan :
3 Jenis : RP. …………………… Rp. …………………
Jumlah :
Satuan :
 Ket. Lainnya :
Tahun Perolehan :

4.4. SURAT BERHARGA

NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO URAIAN NO. REKENING / NO. NASABAH ASAL USUL HARTA KETERANGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
1 RP. …………………… Rp. …………………

2 RP. …………………… Rp. …………………

3 RP. …………………… Rp. …………………

4.5. KAS / SETARA KAS

NILAI PELAPORAN
NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA KETERANGAN
SAAT INI
1 Jenis : Nomor :
Keterangan : Atas Nama : Rp. …………………
Nama Bank :
2 Jenis : Nomor :
Keterangan : Atas Nama : Rp. …………………
Nama Bank :
3 Jenis : Nomor :
Keterangan : Atas Nama : Rp. …………………
Nama Bank :

4.6. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN SAAT INI KETERANGAN
1 EMAS SENDIRI Rp. 26.800.000,-
 4.7. HUTANG
NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG
Jenis :
1 RP. …………………… Rp. …………………
Atas Nama :
Jenis :
2 RP. …………………… Rp. …………………
Atas Nama :
Jenis :
3 RP. …………………… Rp. …………………
Atas Nama :

5. PENERIMAAN
5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN
NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan RP. 68.299.656,- Rp. 120.000.000,-

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian RP. …………………… Rp. …………………
3 Honorarium RP. …………………… Rp. …………………
4 Tentanem, Bonus, Jasa Produksi, THR RP. 117.198.000,- Rp. …………………
5 Penerima Pekerjaan Lainnya RP. …………………… Rp. …………………

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. …………………

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. …………………
3 Bunga Tabungan/Sewa Rp. …………………
4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. …………………
 5 Penerimaan Lainnya Rp. …………………

5.3 PENERIMAAN LAINNYA

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Penerimaan Hutang Rp. …………………

2 Penerimaan Warisan Rp. …………………
3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. …………………
4 Lainnya Rp. …………………

6. PENGELUARAN
6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) Rp. 78.000.000,-
2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 6.000.000,-
3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. …………………
4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 36.000.000,-

6.2. PENGELUARAN HARTA

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. …………………

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. …………………
3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. …………………

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. …………………

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. …………………
3 Pengeluaran Lainnya Rp. …………………

7. LAMPIRAN FASILITAS
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS