Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas

Padang
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
Tanggal Praktek

Tanggal Pengkajian

Tanggal klien masuk RS

No. RM

DATA BAYI / KELUARGA

Nama Bayi
Jenis Kelamin
TTL / Usia
Nama Ibu
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Dx Medis

:
:
:
:
:
:
:
:

BB / PB
Apgar Score
Anak KeNama Ayah
Pekerjaan
Pendidikan

...
...
...
...
...
...
...
...

:
:
:
:
:
:

...
...
...
...
...
...

PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi : Beri tanda silang (x) pada istilah yang tepat / sesuai dengan datadata dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1.

Reflek :
Moro (

Mengenggam (

Mengisap (

)
2.

Tonus / Aktifitas
a. Aktif (

Tenang (

)
b. Menangis keras (
menangis (
3.

Lemah (

Melengking (

Kejang (
)

Sulit

Kepala / Leher
a. Fontanel anterior
)
b. Sutura sagitalis
c. Gambaran wajah
d. Molding

Lunak (
Datar (
)

4. Mata
Bersih (
THT

)
Menonjol (

Tegas (
)

)
Cekung (

Tepat (
)
Terpisah (
)
Menjauh (
)
Simetris (
)
Asimetris (
)
Caput succedanum (
)
Cephalotoma (

5.

Letargi (

Sekresi (

Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang
a. Telinga
Normal (
)
Abnormal (
)
b. Hidung
Normal (
)
Abnormal (
)
6. Abdomen
a. Lunak (

Tegas (

Datar (

Kembang (
)
b. Lingkar perut . cm
c. Liver
Kurang 2 cm (

Lebih 2 cm (

7. Toraks
a. Simetris (
)
b. Klavikula normal (

Asimetris (
Abnormal (
)

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (
)
Tidak sama (
b. Bunyi nafas di semua lapang paru
Terdengar (
)
Tidak terdengar (
)
c.

(
)
Suara nafas bersih (

(
)
d. Respirasi

Ronchi (

spontan (

)
Menurun

Rales (

Sekresi

alat bantu :

9. Jantung
a. Bunyi normal (
)
Frekuensi :
b. Murmur
(
)
c. Waktu pegisian kapiler :
10.

Ekstremitas
Gerakan bebas (

ROM terbatas (

Nadi perifer
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

Keras

Tidak terkaji (

Lemah

Tidak ada

11.Umbilikus
Normal

Abnormal (

Inflamasi (

Drainase

)
(

Jumlah pembuluh darah :

Ekstremitas atas

Normal (

Abnormal (

Sebutkan :
Ekstremitas bawah

Normal (

Abnormal (

Sebutkan :

Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang
Panggul
Normal (
)
Abnormal (

Tidak terkaji (

)
12.

Genital
Perempuan normal (
(

Laki-laki normal (

Abnormal

13.

Anus Paten (

14.

Kulit

a. Warna pink (

Imperforata (
)

Pucat

)
(

Jauundice

(
)
Sianosis pada kuku (
)
Sirkumoral (
)
Periorbital (
)
Seluruh tubuh (
)
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : ...
15.

Suhu

a. Lingkungan
Inkubator (

Boks terbuka (

Pengaturan suhu (

b. Suhu kulit : .
RIWAYAT PRENATAL ( ANC )
1. Jumlah kunjungan
:
2. Bidan / dokter
:
3. Pend-kes yang didapat
:
4. HPHT
:
5. Kenaikan BB selama hamil :
6. Komplikasi hamil
7. Komplikasi obat
:
8. Obat-obatan yang didapat
:
9. Pengobatan yang didapat
:
10.Riwayat hospitalisasi
:
11.Golongan darah ibu
:
12.Kehamilan direncanakan/tidak

PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( MATERNAL SCREENING )

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rubella :
Hepatitis :
GO
:
Herpes :
HIV
:
Sebutkan :

Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang
RIWAYAT PERSALINAN ( INTRA NATAL )
1.
2.
3.
4.

Awal persalinan
Lama persalinan
Komplikasi persalinan
Terapi yang diberikan
Jenis dan jumlah
Lama pemberian

:
:
:
:
:
:

a. Lama antara ruptur vagina dan saat partus :

b. Jumlah cairan ketuban :
c. Anestesi yang diberikan

d. Ada / tidak mekonium :

CATATAN MONITORING FETUS
1.
2.
3.
4.

Indikasi dilakukan monitoring

:
Monitoring internal / eksternal
:
Pola FHR (Fetal Heart Rate ) :
Analisa gas darah
:

RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama Kala II
:
2. Cara melahirkan
Pervaginam

3. Tempat melahirkan

Bantuan forceps/ vacum

Caesar

RS/ Rumah bersalin

Rumah
Tempat lain
(

(
(
)

)
)

4. Anestesi yang didapat :

5. Obat-obatan

6. Pola FHR kala II

7. Presentasi

: Distosia bahu (

Compound (

RIWAYAT POSNATAL
1. Usaha nafas dengan bantuan (
2. Apgar score 5 menit pertama (
3. Kebutuhan resusitasi
I. Jenis :
II. Lama:
4. Adanya trauma lahir (
)

) tanpa bantuan (
) 5 menit kedua (

)
)

Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang
5. Adanya narkosis
(
)
6. Keluarnya urine
(
)
7. Prosedur yang dilakukan
:
Aspirasi gaster
(
)
Suction
(
)
Lain-lain
(
)
RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (Genogram 3 generasi)

2. Budaya

: Suku Agama Bahasa utama.

3. Perencanaan makanan bayi :

4. Problem sosial yang penting :

Perbedaan bahasa
Kurangnya sistem pendukung sosial
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif
Lingkungan rumah kurang memadai
Keuangan
Lain-lain

(
(
(
(

)
)
(

)
)

5. Hubungan orang tua dan bayi:

Ibu

Tingkah laku
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

Ayah

a. Orang terdekat yang dapat dihubungi :

b. Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya (
)
Tidak (
Respon:
c. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : Ya (
) Tidak (
Respon:
d. Anak yang lain :

)
)

Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang
No
Jenis
Riwayat
Nama anak
.
kelamin
persalinan

e. Data tambahan :
Reflek- reflek pada bayi
Rooting
: (
Suching
: (
Ekstrusion
: (
Kremastrik
: (
Babinski
: (
Glabellar
: (
Moro, dll
: (

Jenis imunisasi

:
)
)
)
)
)
)
)

DATA LABORATORIUM

..

....

....
..

..
..

..

..

..
..

Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang
TERAPI

..
..
..
..
..
..

..
PENGKAJIAN KHUSUS PADA SISTEM YANG TERKENA

..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..

PENGKAJIAN DUBOWIZT SCORE

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/
pengkajian yang abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

..
..
..

Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang

..
..
..

..
..
..
..
..
..

..
ANALISIS DATA
No

Data

Patofisiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Masalah

Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang

ASUHAN KEPERAWATAN
No

DK

Perencanaan
Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan

Nama & Paraf

Perawat

Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang