IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : Th L/P
3. Pekerjaan/Sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/Sekolah :
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul :
2. Kapan muli muncul (tanggal / jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali / sebutkan :
a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. ……………………………………………………
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang)
1
2
3
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ada b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : …………………………………………………
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)
SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1
2
3
* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.