PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat- Kode Pos 85362
E-mail : naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618
Form Penyelidikan Epidemiologi
Kejadian Luar Biasa (KLB) Diare

Tanggal Penyelidikan :
Pukul :

A. IDENTITAS
a. Identitas Kepala Keluarga :
1. Nama :
2. Umur : thn L/P
3. Alamat : RT : RW : Dusun : Desa :
Kecamatan : Kabupaten :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Kantor :
6. Hubungan dengan Penderita (diisi bila responden merupakan orang-orang kontak):
a) Hubungan sedarah serumah (Orang Tua, Anak,saudara, bukan saudara)
b)Hubungan tidak sedarah (teman,teman kantor, teman ssekolah, saudara lainnya)
b. Identitas Penderita :
1.Nama :
2.Umur : thn L/P:
3.Pekerjaan / Sekolah :

c. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama /gejala utama yang muncul :

No Gejala Kapan mulai timbul ( Tanggal dan Jam)

1 Berak tak tertahan
2 Muntah
3 Sakit perut hebat
4 Dingin
5 Lemah
6 Shock
7 Berak dengan ingus
8 Berak dengan darah
9 Ada panas
10 Berak 5 kali
11 Berak 5-10 kali
12 Berak > 10 kali

2. Setelah timbul gejala pertama kalinya, apa yang dilakukan ? Sebutkan :

a) …………………………………………………………………………………………..
b) ………………………………………………………………………………………….
c) ………………………………………………………………………………………….
3. Gejala lain selain Diare :
No Gejala Kapan mulai timbul ( Tanggal dan Jam)
1
2
3
4. Apakah saat ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah didiagnosa oleh tenaga
medis) ?
a) Ya
Bila Ya, sebutkan :……………………………………………………………………
b) Tidak
5. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa ?
a) Ada
Bila Ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini
b) Tidak Ada
6. Diduga ketularan dari ( Nama Orang dan lain-lain)………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Diduga akan menularkan kepada:………………………….....................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
d. DATA LINGKUNGAN
1) Penderita buang air besar di :
 Kakus Sawah Sungai
 Pantai Empang Kebun
 Lain-lain………………………………………………………………………………………….
2) Keadaan kakus : Memenuhi syarat kesehatam/
Tidak memenuhi syarat kesehatan
3) Sumber Air minum
 Ledeng Sumur Gali Air Hujan
 Sungai , Lainnya…………………………………………………………………………………….
4) Keadaan Sumur Gali : Memenuhi syarat kesehatam/
Tidak memenuhi syarat kesehatan
5) Air untuk Mandi/cuci, dll :
 Ledeng Sumur Gali Air Hujan
 Sungai , Lainnya…………………………………………………………………………………….
e. RIWAYAT PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
1) Apakah Penderita di rawat di : * Puskesmas/BP/RC : Ya/Tidak
Bila Ya,
 Diagnosa Sementara :
 Oleh :
 Pengobatan yang di berikan :
o Oralit : bungkus, dengan dosis :
o Antibiotik : Sebutkan
1. ……………………………………………………………………………………kapsul
2. ………………………………………………………………………………….. Kapsul
3. ………………………………………………………………………………….. Kapsul
o RL : Dosis :
 Spesimen yang diperiksa
No Jenis dan macam specimen yang dioperiksa Hasil Pemeriksaan Lab. Ket
1 Recti Swab
2 Sampel lain yang di periksa
a)
b)
c)
2) Tidak dirawat, dengan alasan
a. Tempat jauh
b. Takut membayar
c. Tidak mengerti harus kemana
d. Ke dukun dan lain-lain
e. Tidak percaya dengan dinas kesehatan
3) Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal
c. Tetap saja

f. KESIMPULAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..2022
Mengetahui
Kepala Puskesmas Naibonat Pelaksana

Lorensius Dulo,Amd Kep Hermina Simanullang,Amd Kl

NIP.197307271994021005 NIP. 19730718200012 2001