KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :...........................................................................................................
2. Umur :...........................................................................................................
3. Jenis Kelamin : L / P
4. Agama :...........................................................................................................
5. Pendidikan :..........................................................................................................
6. Pekerjaan :...........................................................................................................
7. Anggota keluarga

Status L/P Jaminan Kesehatan

NO Nama Umur/ Tgl lahir Pendidikan
dlm klrg
1
2
3
4
5
8. Jumlah penghasilan per bulan
a. < 1 Juta c. > 2 – 3 Juta
b. 1-2 Juta d. > 3 Juta
9. Apakah anda termasuk penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Tidak berobat
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek
Swasta) yang ada?
a. < 1 km ke Pustu / Puskesmas
b. 1-5 km ke Pustu / Puskesmas
c. 6-10 km, ke Pustu / Puskesmas
d. >10 km, ke Pustu / Puskesmas
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Askes /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak mengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke No 2
b. Tidak, lanjut ke No 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit c. Dukun
b. Bidan d. Rumah sendiri
 3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter c. Dukun
b. Bidan d. Sendiri / keluarga
KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi
keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?Bagi keluarga yang
mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi: 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita: 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibu hamil: 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram)
cukup umur? (tahun 2012-2013)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?Bagi keluarga yang mempunyai bayi
usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10
bulan
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?(lihat dalam KMS)
a. Ya
b. Tidak
12. 12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga yang
memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak
13. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter c. Dukun
b. Bidan d. Sendiri / keluarga

KHUSUS pertanyaan No. 14 – 23 berlaku untuk 5 tahun terkahir

 14. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi
keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak
15. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi keluarga yang
mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya
b. Tidak
16. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi: 1. Ya 2. Tidak
b. Balita: 1. Ya, 2. Tidak
c. Ibu hamil: 1. Ya, 2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya 2. Tidak
17. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak
18. Alat kontrasepsi apa yang anda atau pasangan anda gunakan?
a. IUD / AKDR
b. Suntik
c. Pil
d. Kondom
e. KB Kalender
19. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak

20. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam berIodium?
a. Ya
b. Tidak
22. Bagaimana anda menyimpan garam beriodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
23. Apaka anak-anak anda di imunisasi secara lengkap?
a. Ya
b. Tidak
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya
b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya
b. Tidak

9. Hepatitis ---- Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air the

a. Ya
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya
b. Tidak
11. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas
yang mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya
b. Tidak
13. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya
b. Tidak
14. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
a. Ya
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati? Luas: ..............................m²
2. Jenis jamban keluarga :
a. Leher angsa b. Plengcengan c. Cemplung
3. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10
meter, ketersediaan air bersih, (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank.
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
4. .Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur c. Sungai
b. PDAM d. Lainnya
5. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
7.Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah keluarga memiliki tempat sampah??
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah keluarga memiliki saluran pembuangan air limbah?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Rumah memiliki ventilasi?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah Rumah memilik lubang asap dapur?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah Rumah memilik Penerangan/Cahaya (listrik)
a. Ya
b. Tidak
13. Rumah memiliki berapa jumlah kamar tidur?
a. 1
b. 2
c. > 3
d. Tidak ada
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu
sekali?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya
 b. Tidak
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau P3K
(betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
17. Apakah Anggota keluarga setiap bulan mengontrol tekanan darah di Fasilitas kesehatan (Posyandu,
Pustu, Puskesmas Dan Rumah Sakit)
a. Ya
b. Tidak
F. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Hal negatif: Miras, Narkoba, dll
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan
Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Dusun ini?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Dusun ini masih aktif?
a. Ya
b. Tidak
G. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat organisasi Lansia di Dusun ini?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
H. Kesehatan Jiwa
1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
a. Ya.
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa dibawa oleh keluarga untuk di periksa dan di
obati di fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak
I. PENGANDALIAN PENYAKIT
1. Apakah penderita TB Paru di dalam keluarga selalu rutin berobat?
a. Rutin
b. Tidak Rutin
c. Tidak Ada Penderita
2. Apakah penderita Hipertensi berobat secara teratur?
a. Rutin
b. Tidak Rutin
c. Tidak Ada Penderita