FORMULIR SBAR

(Situation, Background, Assesment, Recommendation)

S
Nama Pasien : Ruangan :
Umur : Nomor MR :
DPJP : Tanggal masuk :
Diagnosis masuk :
Situation Keluhan saat ini :

B
Riw. Penyakit Dahulu :
Alergi :
Terapi dari DPJP :

Background

A
Kesadaran :
TD :
Nadi :
Nafas :
Assesment Suhu :

R
Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :
Instruksi/Order Dokter :

Recommendation

Tanggal/Jam Yang melapor Yang menerima laporan Saksi