Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada

Yth. Ketua Ikatan Dokter Indonesia

Cabang Banyuwangi
Di
BANYUWANGI

Dengan Hormat,
Untuk memenuhi syarat pengajuan Surat Ijin Praktek Dokter, dengan ini kami mengajukan
permohonan dapatnya diberikan rekomendasi IDI Cabang Banyuwangi, kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………….......................

NIP / NRPTT : ……………………………………………………………………………………......................

Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………….......................

Alamat : …………………………………………………………………………………….......................

Telp/Hp : ..............................................................................................................

Email : ............................................................................................................

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………......................

Kemampuan fisik/mental: Sebagaimana Surat Keterangan Dokter

ALAMAT LENGKAP
NO NAMA SARANA HARI JAM
Tempat Praktek

1.

2.

3.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasi.

Banyuwangi,……………………………….
Pemohon

……………………………………………
*Lampirankan :
- Fotocopy Ijazah 1 lembar
- Fotocopy STR yang masih berlaku 1 Lembar
- Fotocopy KTP Yang masih berlaku 1 lembar
- Melunasi Tanggungan IDI
- Foto berwarna Uk. 3X4 1 lembar