IDENTITAS PASIEN DOKTER PENGIRIM

No. RM : 20.17.011323 PN010 Nama : dr. Meiti Muljanti, Sp. PK

No. Registrasi : HSL-190721-0096
No. Transaksi : LRJ-170721-0038 Tgl. Permintaan : 19/07/2021 11:07:03
Nama : ELISA YUANITA Tgl. Order : 19/07/2021 19:07:03
Tgl. Lahir : 02/06/1991/(30.01.14) L No. Order : 190721-0096
Alamat : DSN PARASTEMBOK RT 001 RW 001 Ruangan : LABORATORIUM
DS JAMBEWANGI KEC SEMPU Kamar :
BANYUWANGI

LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

BIOMOLECULAR (PCR)
PCR Covid 19 Negatif ( Swab : 2 )
CT Value Tidak Terdeteksi
Catatan :
Interpretasi hasil :

Positif : Positif SARS Cov - 2

CT Value <= 36
Negatif : Negatif SARS Cov - 2
CT Value > 36

Interpretasi CT Value :
30 - 36 : Terdapat gen virus dalam jumlah sedikit dan daya tular rendah.
<30 : Terdapat gen virus dalam jumlah banyak dan daya tular tinggi.

Tim verifikator klinis : Hasil dikeluarkan

- dr. Meiti Muljanti, Sp. PK Surabaya, 19 Juli 2021
- Prof. Dr. Jusak Nugraha dr., MS., Sp. PK(K)
- Assoc. Prof. Rahajoe Imam Santosa, dr. Sp. PK(K)
Pemeriksa
Dicetak oleh : Fisari
Tanggal Cetak : (19-07-2021 21:43) FRM/LAB/H-30/01
Rev.00 * Jika dicetak maka tidak memerlukan tanda tangan
*If printed then no signature is required

Peringatan :
* Perbuatan menambah atau merubah isi dan kata - kata pada hasil pemeriksaan ini adalah termasuk kategori pemalsuan & melanggar
hukum pidana yang menyebabkan hukuman penjara

NATIONAL HOSPITAL Jl.Boulevard Famili Selatan Kav. 1 Graha Famili Surabaya 60228
Jawa Timur - Indonesia P031.2975 777 F031.2975799
www.national-hospital.com