Blangko IVA Prov.

REKAPITULASI DET
KANKER PAYUDARA DAN KANKER

KABUPATEN/KOTA
Kabupaten TULUNGAGUNG
/Kota : Bulan : JANUARI
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2020
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA H

Puskesmas (dirujuk) RS
Diperiksa
Kelompok Diperiksa
No Kelainan LEHER
Umur SADANIS Tumor / Curiga Kanker IVA Papsmear
Payudara RAHIM
benjolan Kanker Payudara Positif kelas 1&2
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
Usia <30
1 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Usia 30-
2 39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Usia 40-
3 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Usia > 50
4 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : .........
orang
orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : .........
orang
( #VALUE! dari target 1 tahun )
Form I
EKAPITULASI DETEKSI DINI
DARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Keterang
Kanker Hari yg Hari yg an
Papsmear Papsmear Papsmear Curiga Ginekolo sama berbeda
Dirujuk Leher
kelas 3 kelas 4 kelas 5 Kanker gi
Rahim
Lainnya
[11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18) [19) [20)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota…………………….
…………………………………
NIP. …………………………..
KANKER P
Kabupaten/ TULUNGAGUNG
Kota : Bulan : JANUARI
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Kelompok Diperiksa
No Kelainan
Umur SADANIS Tumor / Curiga Kanker
Payudara
benjolan Kanker Payudara
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0
Usia 30- 39
2 thn 0 0 0 0 0
Usia 40- 50
3 thn 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0
Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ......... orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ......... orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : ......... orang
( #VALUE! dari target 1 tahun
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

Diperiksa Puskesmas
LEHER
RAHIM Papsmear Papsmear Papsmear Papsmear Curiga
IVA Positif
kelas 1&2 kelas 3 kelas 4 kelas 5 Kanker
[8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
dari target 1 tahun )

Form I
RAHIM Krioterapi
RS
Kelainan Hari yg Keterangan
Kanker Hari yg sama
Ginekologi Dirujuk berbeda
Leher Rahim
Lainnya
[15] [16) [17) [18) [19) [20)
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
………………,………………………….
…………………………………
NIP. …………………………..
REKAPITULAS
KANKER PAYUDARA DAN KA
KABUPATEN/K
Kota : Bulan : FEBRUARI

Diperiksa
Kelompok Diperiksa
No Kelainan LEHER
Umur SADANIS Tumor / Curiga Kanker IVA
Payudara RAHIM
benjolan Kanker Payudara Positif
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 30- 39
2 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 40- 50
3 thn 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
orang
orang
orang
KER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

Puskesmas RS
Kelainan Hari yg
Kanker
Papsmear Papsmear Papsmear Papsmear Curiga Ginekolo sama
Dirujuk Leher
kelas 1&2 kelas 3 kelas 4 kelas 5 Kanker gi
Rahim
Lainnya
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
………………,………………………….
…………………………………
NIP. …………………………..
Form I
Krioterapi
Hari yg Keterangan
berbeda
[19) [20)
0
0
0
REKAPITULAS
KABUPATEN/K
Kota : Bulan : MARET

Diperiksa
Kelompok Diperiksa
No Kelainan LEHER
Payudara RAHIM
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 30- 39
2 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 40- 50
3 thn 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
orang
orang
orang
KABUPATEN/KOTA

Puskesmas RS
Kelainan Kanker Hari yg

Papsmear Papsmear Papsmear Papsmear Curiga sama
Ginekologi Dirujuk Leher
Lainnya Rahim
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
………………,………………………….
…………………………………
NIP. …………………………..
Form I
Krioterapi
Hari yg Keterangan
berbeda
[19) [20)
0
0
0
REKAPITULASI
KANKER PAYUDARA DAN KAN
KABUPATEN/K
Kota : Bulan : APRIL

Diperiksa
Kelompok Diperiksa
No Kelainan LEHER
Payudara RAHIM
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

Usia <30
1 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 30- 39
2 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 40- 50
3 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia > 50
4 thn 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
orang
orang
orang
NKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

Puskesmas RS

Lainnya Rahim
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
………………,………………………….
…………………………………
NIP. …………………………..
Form I
Krioterapi
Hari yg Keterangan
berbeda
[19) [20)
0
0
REKAPITULAS
KABUPATEN/K
Kota : Bulan : MEI

Diperiksa
Kelompok Diperiksa
No Kelainan LEHER
Payudara RAHIM
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0

Usia 30- 39
2 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 40- 50
3 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia > 50
4 thn 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
orang
orang
orang
KABUPATEN/KOTA

Puskesmas RS

Lainnya Rahim
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
………………,………………………….
…………………………………
NIP. …………………………..
Form I
Krioterapi
Hari yg Keterangan
berbeda
[19) [20)
0
0
REKAPITULAS
KABUPATEN/K
Kota : Bulan : JUNI

Diperiksa
Kelompok Diperiksa
No Kelainan LEHER
Payudara RAHIM
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 30- 39
2 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 40- 50
3 thn 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
orang
orang
orang
KABUPATEN/KOTA

Puskesmas RS
Kelainan Hari yg
Kanker
Dirujuk Leher
Rahim
Lainnya
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
………………,………………………….
…………………………………
NIP. …………………………..
Form I
Krioterapi
Hari yg Keterangan
berbeda
[19) [20)
0
0
0
REKAPITULAS
KABUPATEN/K
Kota : Bulan : Jul-20

Diperiksa
Kelompok Diperiksa
No Kelainan LEHER
Payudara RAHIM
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 30- 39
2 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 40- 50
3 thn 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
orang
orang
orang
KABUPATEN/KOTA

Puskesmas RS
Kelainan Hari yg
Kanker
Dirujuk Leher
Rahim
Lainnya
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
………………,………………………….
…………………………………
NIP. …………………………..
Form I
Krioterapi
Hari yg Keterangan
berbeda
[19) [20)
0
0
0
REKAPITULAS
KABUPATEN/K
Kota : Bulan : Aug-20

Diperiksa
Kelompok Diperiksa
No Kelainan LEHER
Payudara RAHIM
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 30- 39
2 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 40- 50
3 thn 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
orang
orang
orang
KABUPATEN/KOTA

Puskesmas RS
Kelainan Hari yg
Kanker
Dirujuk Leher
Rahim
Lainnya
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
………………,………………………….
…………………………………
NIP. …………………………..
Form I
Krioterapi
Hari yg Keterangan
berbeda
[19) [20)
0
0
0
REKAPITULAS
KABUPATEN/K
Kota : Bulan : Sep-20

Diperiksa
Kelompok Diperiksa
No Kelainan LEHER
Payudara RAHIM
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 30- 39
2 thn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 40- 50
3 thn 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
orang
orang
orang
KABUPATEN/KOTA

Puskesmas RS
Kelainan Hari yg
Kanker
Dirujuk Leher
Rahim
Lainnya
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
………………,………………………….
…………………………………
NIP. …………………………..
Form I
Krioterapi
Hari yg Keterangan
berbeda
[19) [20)
0
0
0

Blangko IVA Prov.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko IVA Prov.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI DET

KANKER PAYUDARA DAN KANKER

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA H

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

[8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

dari target 1 tahun )

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Kelainan Kanker Hari yg

[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Kelainan Kanker Hari yg

[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Kelainan Kanker Hari yg

[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16) [17) [18)

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Anda mungkin juga menyukai