FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM AKADEMIK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

TAHUN AKADEMIK 2017/2018

Nama :
NIM : Tgl pengumpulan :…………
( Diisi oleh Akademik)
Program : Transfer
No Uraian TandaTangan

1 Mengumpulkan Soft Copy Jurnal dan Skripsi,

Hard Cover Jurnal pada LPPM (Lembaga Pelayanan
dan Pengabdian Masyarakat) (Atik Setiawan W,S.Kep.,Ns.,M.Kep)
2 Tidak mempunyai pinjaman buku dan menyerahkan :
1. Naskah skripsi
2. Soft copy berisi abstrak b.Indonesia & B. Inggris
pada perpustakaan
(Nunung Liberty O., A.Md)
3 Lunas Administrasi (SPP, SP, SW, wisuda dan denda
skripsi dll).
(.................................................................)
4 Tidak mempunyai Nilai Akademik yang tertunda :
a. Tidak ada nilai D & E
b. Tidak ada tanggungan nilai SP
c. Nilai IPK akademik minimal 2,75 (....................................................................)
5 Mengumpulkan hard / soft copy skripsi kepada semua
penguji 1.Penguji 1
(Nama lengkap & TTD)

2.Penguji 2
(Nama lengkap & TTD)

3.Penguji 3
(Nama lengkap & TTD)

4.Penguji 4
(Nama lengkap & TTD)
7 Menyerahkan buku keperawatan untuk perpustakaan
(Ketentuan menyesuaikan di Akademik Prodi
Pendidikan Ners)
(................................................................)

*** Formulir ini sebagai prasyarat pengambilan FC. Ijazah Ners mohon disimpan
Saat mengumpulkan form Yudisium akademik harap membawa Foto 3 x 4 (pakai almamater) :
 8 lembar hitam putih ke bagian BAK
Kediri,.......................................
Mengetahui,
Program Studi Pendidikan Ners Koordinator. Akademik
Ketua

(Agusta Dian Ellina, S.Kep., Ns., M.Kep) (Aprin Rusmawati, S.Kep., Ns., M.Kep)
Catatan :
Formulirinidigandakan4 kali
1. Akademik
2. BAAk
3. Keuangan
4. Profesi (Jikamengikutiprofesi)
5. Arsipmahasiswa (Asli)