DESA / KELURAHAN :

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

P3G PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Tgl Pemeriksaan
Penilaian Gangguan Gangguan Gangguan
Umur Status Fungsional Gangguan
Tingkat Kemandirian Gangguan Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
No Nama Alamat L/P dan Lab Mental Penyuluhan
(AKS/ADL)* Kognitif Malnutrisi Risiko Jatuh (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)
Emosional (MNA)
60-69 ≥ 70 1 2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
tahun tahun A B C A B C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

Mengetahui
Pj Lansia Kepala Puskesmas

Nama Nama
Nip. Nip.