LABORATORIUM KESEHATAN

DAERAH DAN KALIBRASI

Jalan Garut – Tasikmalaya No. KM 7 Ngamplang Kec. Cilawu
Kab. Garut Jawa Barat 44181 Phone (0262)239629

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTEK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Teknologi Laboratorium Medik
Alokasi Waktu : 5 Jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas Pemeriksaan : 1. Menerapkan K3 Di Laboratorium
2. Melakukan Pemeriksaan Hematologi, Imunoserologi, Kimia
Klinik, dan Mikrobiologi

Nama Peserta :

Form Penilaian Aspek Pengetahuan

Metode Jawaban
Indikator Pencapaian Kompetensi
Tes Tes Benar Salah
Tulis Lisan
Menguraikan langkah-langkah cuci tangan √
Menjelaskan cara menangani teknik aseptik √
Menjelaskan cara menangani tumpahan √
bahan infeksius
Menjelaskan cara menangani limbah di √
laboratorium medik
Menjelaskan cara menangani tumpahan √
bahan kimia berbahaya
Menjelaskan cara menerapkan K3 di √
laboratorium medik
Menguraikan langkah-langkah √
pengambilan darah vena
Menentukan jenis alat dan bahan yang √
 digunakan untuk pemeriksaan Hb dan
Golongan darah
Menentukan jenis alat dan bahan yang √
digunakan untuk Pemeriksaan HCG
Menentukan jenis alat dan bahan yang √
digunakan untuk pemeriksaan BTA
Indikator Pencapaian Kompetensi Metode Jawaban
Menjelaskan cara kerja Hb Golongan darah √
Menjelaskan prosedur kerja pemeriksaan √
HCG
Menjelaskan prosedur kerja pemriksaan √
BTA
Menjelaskan prosedur kerja pemeriksaan √
Glukosa
Nilai Pengetahuan

Catatan :

 Asesor / Penguji mengembangkan butir tes pengetahuan berdasarkan Indikator Pencapaian

Kompetensi
 Bobot penilaian per butir soal ditentukan oleh asesor/penguji
 Nilai Pengetahuan merupakan hasil pengolahan penskoran jawaban benar
 Nilai Pengetahuan berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

Keterangan Konversi Nilai :

Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan

0 <61 Tidak Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
4 91-100 Istimewa

, 2023

Penilai 1
 Form Penilaian Aspek Keterampilan

No Komponen/Sub Komponen Kompe-

ten
Ya Catatan
Belum Cukup Baik Sangat
Baik
I Persiapan
1.1 Mengatur area kerja untuk persiapan
dan pemeriksaan
1.2 Menyiapkan pekerjan yang aman
dan penerapan aseptik
1.3 Menyiapkan alat dan bahan untuk
pemeriksaan Hematologi,
Imunoserologi, mikrobiologi dan
Kimia Klinik
II Pelaksanaan
2.1 Melakukan cuci tangan
2.2 Menerapkan K3 dilaboratorium
2.3 Pemeriksaan Kadar Hb
2.4 Pemeriksaan Golongan darah
2.8 Pemerikisaan Hcg
2.10 Pengamatan BTA
2.11 Pemeriksaan Glukosa
III Hasil
3.1 Pemeriksaan Hematologi,
Imunoserologi, mikrobiologi dan
Kimia Klinik
Rata-rata capaian kompetensi
komponen hasil

Keterangan :

 Capaian kompetensi peserta uji per Sub Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Rata-rata Capaian kompetensi peserta uji per komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Jika peserta uji dinilai baik pada salah satu komponen, maka peserta uji diberi kesempatan
untuk mengulang
 Catatan diberikan sebagai keterangan tambahan unjuk kerja
 Catatan positif diberikan kepada peserta uji yang mampu menunjukkan inovasi,efisiensi
kerja, dan pemecahan masalah secara kreatif
 Catatan negatif diberikan kepada peserta uji yang mengulangi proses atau unjuk kerja
lainnya yang bertentangan dengan kriteria unjuk kerja
 Keterangan Konversi Nilai :

Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan

0 <61 Tidak Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
91-100 Istimewa

Rekapitulasi Penilaian Aspek Keterampilan

Jumlah
Catatan
Catatan Positif
Catatan Negatif
Nilai Tambahan

Keterangan :

 Nilai tambahan diberikan berdasarkan penjumlahan dari catatan positif (bernilai positif) dan
catatan negatif ( bernilai negatif) dengan maksimal 10 poin dan minimal -10 poin

Tingkat
Pencap
aian
Kompet
ensi
Ketera Skor Nilai Nilai Nilai Akhir
mpilan Awal Pero Tam Aspek
(Pem leha baha Keterampilan
bulat n n
an) ( Ha
sil
Kon
versi
)
Persiap Pelaksa Hasil
an naan
Nilai Rata-rata
(Pembulatan)
Bobot 30% 40% 30%
Nilai Komponen

Keteranagan :
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian (Belum = 0; Cukup = 1; Baik = 2; Sangat
Baik = 3 )
 Bobot ditetapkan secara terpusat dan dapat berubah sesuai persetujuan dengan industri
(dibuktikan dengan berita acara)
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Skor Awal diperoleh dari pembulatan hasil penjumlahan komponen
Persiapan,Pelaksanaan, dan Hasil
 Nilai Perolehan diperoleh dari nilai maksimal hasil konversi skor awal
 Nilai Tambahan diperoleh dari rekapitulasi jumlah catetan dengan maksimal + 10 poinbdan
minimal – 10 poin
 Nilai Akhir diperoleh dari penjumlahan Nilai Perolehan dengan Nilai tambahan

Konversi Nilai :

Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan

0 <61 Tidak Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
4 91-100 Istimewa

Kesimpulan Akhir : Belum Kompeten/Cukup Kompeten/Kompeten/Sangat

Kompeten/Istimewa*

Nilai Akhir

Aspek Pengetahuan Aspek Nilai Akhir

Keterampilan (pembulatan)
Nilai Perolehan
Bobot 30% 70%
Nilai Komponen

Keterangan :
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian
 Bobot ditetapkan secara terpusat oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan
bersifat mutlak
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Nilai Akhir berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

........................,...................2023
Penilai 1
Form Penilaian Aspek Sikap ( Sikap Kerja)

Indikator Tingkat
Pencapaian Pencapaian
Kompetensi Kompetensi
Kurang Cukup Baik Sangat Baik
Ketelitian
Kejujuran
Tanggung Jawab
Rata-rata
Pencapaian
Kompetensi

Konversi Nilai :

Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan

0 <61 Tidak Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
91-100 Istimewa

Kesimpulan : Kurang Baik/Cukup Baik/Baik/Sangat Baik*

Catatan :

, 2023

Penilai 1
 LABORATORIUM KESEHATAN
DAERAH DAN KALIBRASI
Jalan Garut – Tasikmalaya No. KM 7 Ngamplang Kec. Cilawu
Kab. Garut Jawa Barat 44181 Phone (0262)239629

KRITERIA/PUBLIK PENILAIAN UJIAN

PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Teknologi Laboratorium Medik
Alokasi Waktu : 5 Jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas Pemeriksaan :1. Menerapkan K3 Di Laboratorium
2. Pemeriksaan Hematologi, Imunoserologi, dan Kimia Klinik

Rubrik Penilaian Aspek Keterampilan

No Komponen/Sub Komponen Indikator Penilaian Capaian

I Persiapan
1.1 Mengatur area kerja untuk
persiapan dan pemeriksaan
Kompetensi
Kriteria untuk kerja:
 Peralatan dikumpulkan secara
aman dan efisien
 Ruang kerja diatur secara aman
dan efisien
 Peralatan sebelum digunakan
diperiksa keamanannya untuk
memastikan peralatan sesuai
dengan tujuan penggunaan dan
peralatan yang rusak atau tidak
aman dilaporkan pada personil
yang tepat
Menampilkan seluruh kriteria unjuk Sangat
kerja dengan baik dan benar Baik
Menampilkan seluruh kriteria unjuk Baik

1.2 Menyiapkan pekerjaan aman
dan penerapan aseptik
1.3 Menyiapkan alat dan bahan
untuk pengambilan darah vena
II Pelaksanaan
kerja
Tidak menampilkan 1 kriteria unjuk Cukup
kerja Baik
Tidak menampilkan > 1 kriteria unjuk Belum
kerja
Kriteria unjuk kerja:
 Area kerja dan peralatan yang
diperlukan dipilih untuk
penanganan keamanan bahan
yang mungkin mengandung
mikroorganisme dari golongan
beresiko khusus
 Pakaian pelindung diri dipakai
dan ketika terjadi kontaminasi
diganti
 Prosedur desinfeki yang benar
diterapkan pada area kerja
sebelum dan sesudah digunakan
 Saat menangani bahan biologi
diterapkan tandar tindakan
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Sangat
dengan baik dan benar Baik
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Baik
Tidak menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup
Baik
Tidak menampilkan >1 kriteria unjuk Belum
kerja
Kriteria unjuk kerja:
 Pastikan meja tempat peralatan
udah bersih dan kering
 Susunlah semua peralatan
pengambilan sampel darah vena
sesuai urutan penggunaan
 Pastikan semua peralatan yang
diperlukan untuk pengambilan
sampel darah telah tersedia di
meja kursi pengambilan sampel
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Sangat
dengan baik dan benar Baik
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Baik
Tidak menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup
Baik
Tidak menampilkan>1 kriteria unjuk Belum
kerja
2.1 Melakukan cuci tangan Kriteria unjuk kerja :
 Basahkan kedua telapak tangan
setinggi pertengahan lengan
dengan air mengalir kemudian
ambil sabun
 Usap dan gosokan kedua telapak
tangan secara lembut, kemudian
gosok juga kedua punggung
tangan secara bergantian
 Gosok sela-sela jari hingga
bersih
 Bersihkan ujung jari secara
bergantian dengan mengatupkan
 Gosok dan putar kedua ibu jari
secara bergantian
 Letakkan ujung jari ke telapak
tangan kemudian gosokkan
perlahan
 Bilas seluruh bagian tangan
dengan air bersih yang mengalir
lalu keringkan memakai handuk
atau tissue, kemudian matikan
keran
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Sangat
dengan baik dan benar Baik
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Baik
Tidak menampilkan 1 kriteria unjuk Cukup
kerja Baik
Tidak menampilkan >1 kriteria unjuk Belum
kerja
2.2 Menerapkan K3 Kriteria unjuk kerja :
dilaboratorium  Memakai sarung tanagan
pemeriksaan yang baru aat
melakukan
penanganan,pengolahan,dan
pengujian spesimen
 Memakai pakaian/alat pelindung
diri saat melakukan
penanganan,pengolahan dan
pengujian specimen
 Tidak makan,minum atau
merokok dilaboratorium
 Tidak diperbolehkan menyimpan
makanan di dalam lemari
pendingin yang digunakan untuk
menyimpan specimen,bahan-
bahan kimia,dll
  Tidak diperbolehkan melakukan
pengisapan pipet melaui mulut,
gunakan peralatan mekanik
(seperti pengiap karet)
 Selalu menutup ujung tabung
pengumpul darah kertas atau
kain, atau jauhkan dari muka
seseorang sewaktu membuka
 Lakukan dekontaminasi pada
permukaan tempat bekerja setiap
hari atau dekontaminasi segera
setelah terjadinya tumpahan
dengan menggunakan alkohol
 Memakai pelindung muka atau
maker dan kacamata apabila
terdapat kemungkinan terkena
cipratan atau percikan darah
 Gunakan tempat anti tembus dan
anti bocor untuk menempatkan
bahan-bahan yang tajam
Menampilkan seluruh kriteria unjuk Sangat
mkerja dengan baik dan benar Baik
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Baik
Tidak menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup
Baik
Tidak menampilkan >1 kriteria unjuk Belum
kerja
2.3 Pemeriksaan Kadar Kriteria unjuk kerja :
Hemoglobin Darah  Masukkan HCl 0,1 N sebanyak 5
tetes atau sampai tanda batas 2
kedalam tabung
 Masukkan darah 20 uI kedalam
tabung yang berisi Hcl
 Aduk menggunakan batang
pengaduk kemudian inkubasi
selama 3 menit
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Sangat
dengan baik dan benar Baik
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Baik
Tidak menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup
Baik
Tidak menampilkan >1 kriteria unjuk Belum
kerja
2.7 Pemeriksaan Golongan Darah Kriteria unjuk kerja :
 Menuliskan data pasien dan
menyiapkan alat dan bahan
 Teteskan 1 drop masing-masing
 reagen golongan darah
 Tambahkan darah disamping
masing-masing reagengolongan
darah
 Aduk menggunakan pengaduk
hingga tercampur
 Kemudian goyangkan slide
selama 1 menit lalu baca hasil
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Sangat
dengan baik dan benar Baik
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Baik
Tidak menampilkan 1 kriteria unjuk Cukup
kerja Baik
Tidak menampilkan >1 kriteria unjuk Belum
kerja
2.8 Pemeriksaan HCG Kriteria unjuk kerja:
 Menuliskan data pasien dan
menyiapkan alat dan bahan
 Buka strip dari kemasan lalu
celupkan pada sample urine
sampai tanda batas sampel
 Keluarkan strip dan tiriskan
 Baca hasil kurang lebih 3 menit
Menampilkan seluruh kroiteria unjuk Sangat
kerja dengan baik dan benar Baik
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Baik

Tidak menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup

Baik
Tidak menampilkan > 1 kriteria unjuk Belum
kerja
2.9 Pemangamatan BTA Kriteria unjuk kerja ;
 siapkan alat dan bahan
 langkah langkah menggunakan
mikroskop
 Amati hasil
Menampilkan seluruh kriteri unjuk kerja Sangat
dengan baik dan benar Baik
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Baik

Tidak menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup

2.11 Pemeriksaan glukosa metode
POCT
Baik
Tidak menampilkan >1 kriteria unjuk Belum
kerja
Kriteria unjuk Kerja :
1. Siapkan alat dan bahan
2. Usap 1 jari pasien dari telapak sampai
 ujung jari tengah guna membendun darah
3. Diusap ujung jari menggunakan kapas
Alkohol
4. Ditusuk ujung jari menggunakan blood
lancet
5. Dihapus darah yang pertama kali keuar
menggunakan tisue
6. Diusap jari pasien untuk kembali
mengeluarkan darah
7. Dipasangkan stik pada auto cek
8. Disentuhkan ujung stik pada darah
yang terkumpul pada ujung jari
9. Ditunggu hingga hasil muncul pada
layar selama 5 detik
10. Dicatat hasil
Menampilkan seluruh kriteria untuk kerja Sangat Baik
dengan baik dan benar
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Baik

Tidak menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup

Tidak menampilkan > kriteria unjuk Kurang

kerja
III Hasil
3.1 1.Pemeriksaan Hematologi Kriteria unjuk kerja :
2.Pemeriksaan Imunoserologi  Kadar Hb dan golongan darah
3.Pemeriksaan Mikrobiologi  Hcg
3.Pemeriksaan Kimia Klinik  Pengamatan BTA
 Glukosa
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Sangat
dengan baik dan benar Baik
Menampilkan seluruh kriteria unjuk kerja Baik
Tidak menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup
Baik
Tidak menampilkan >1 kriteria unjuk Belum
kerja

Rubrik Penilaian Aspek Sikap

No Komponen/Sub Indikator Penilaian Tingkat
Komponen
1 Ketelitian Kriteria unjuk sikap kerja
:
 Pemeriksaan
dilakukan sesuai
dengan yang
akan diperiksa
 Pemeriksaan
hasil dilakukan
dengan cara yang
benar
Menampilkan seluruh Sangat Baik
kriteria unjuk sikap kerja
Tidak menampilkan 1 Baik
kriteria unjuk sikap kerja
Tidak menampilkan 2 Cukup Baik
kriteria unjuk sikap kerja
Tidak menampilkan > 2 Belum
kriteria unjuk sikap kerja
2 Tanggung Jawab Kriteria unjuk sikap kerja
:
 Pemeriksaan
dilakukan dengan
trampil
 Semua
perlengkapan
alat-alat
keselamatan
digunakan sesuai
dengan
kegunaanya
 Peralatan bekas
pakai dan
tumpahan
dibersihkan dan
alat dikembalikan
ketempatnya
 Tempat kerja
bersih,limbah
bekas pekerjaan
dibuang ke
tempat
penampunagan
Menampilkan seluruh Sangat Baik
kriteria unjuk sikap kerja
Tidak menampilkan 1 Baik
kriteria unjuk sikap kerja
Tidak menampilkan 2 Cukup Baik
kriteria unjuk sikap kerja
Tidak menampilkan >2 Belum
kriteria unjuk sikap kerja
3 Kejujuran Kriteria umjuk sikap
kerja :
 Metode
pemeriksaan
yang dipilih
sesuai prosedur
 Pengambilan alat
, bahan ,reagen
sesuai dengan
jenis
pemeriksaan

Menampilkan seluruh Sangat Baik

kriteria unjuk sikap kerja
Tidak menampilkan 1 Baik
kriteria unjuk sikap kerja
Tidak menampilkan 2 Cukup Baik
kriteria unjuk sikap kerja
Tidak menampilkan >2 Belum
kriteria unjuk sikap kerja