FORMAT PROSEDUR

INFORMED CONSENT

Nama Mahasiswa : Rika Sari

Tingkat/Program : S1 Kebidanan Jalur Khusus
Nim 2215201117
Tanggal : 25/01/2023
Penguji : Fitriana Ritonga , SKM, MPH

Petunjuk Penilaian :
Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia di sebelah kanan dengan tindakan yang dilakukan oleh
mahasiswa.
NO ASPEK YANG DINILAI

Ya TIDAK
Tahap Persiapan Alat
1 Lembar informed Consent √
2 Buku catatan dan alat tulis √
Prosedur Kerja
2. Siapkan alat dan bahan √
3. Memperkenalkan diri dengan ramah dan sopan √
4 Memastikan tingkat pemahaman klien terkait informasi √
yang diberikan
5 Menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum √
dimengerti klien
6 Klien diberi Kesempatan untuk memilih, menerima,atau √
menolak tindakan yang diberikan
7 Memberikan lembar informed consent kepada klien atau √
keluarga untuk membaca isi informed consent
8 Klien menanda Tangani lembar informed consent √
Kemampuan Komunikasi dan Penampilan
9 Ramah dan sopan √
10 Sistematis √
11 Memiliki Kerja sama yang baik dengan kelompok √
Hasil Pratikum

Komentar
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
 FORMAT
PENILAIAN

SKALA PENILAIAN
ASPEK/DIMENSI
Cukup Sangat
Baik Kurang SKOR
Kurang
(≥81) (61--80) (41-60) (≤40)
Kesiapan Alat dan √ 85
bahan
Prosedur langkah √ 85
Komunikasi dan √ 85
Penampilan
Hasil praktikum √ 85
Total skor 85

Total nilai= total seluruh skor

4

Skor Nilai ≥ 60 : Lulus

Pratikum Skor Nilai ≤ 60
:
Ulangi Praktikum

Tanda Tangan Mahasiswa Tanda Tangan Penguji

(...............................................) (Fitriana Ritonga , SKM, MPH)