DAFTAR TILIK

MEMBERSIHKAN GIGI PADA PASIEN TIDAK SADAR

Tanggal Penilaian :
Nama Siswa :

Beri nilai untuk setiap langkah yang telah dilakukan dengan kriteria sebagai berikut;
DAFT
Nilai 0 : Apabila alat tidak disediakan, prosedur kerja tidak dikerjakan dengan benar atau tidak
sesuai urutan (jika harus berurutan), atau tidak dikerjakan.

Nilai 1 : Apabila prosedur kerja dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan),
tetapi peserta secara efisien tidak ada kemajuan dari langkah ke langkah, alat tidak
dimanfaatkan, komunikasi dengan klien kurang.

Nilai 2 : Apabila prosedur kerja dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan), efisien, dan komunikasi dengan klien baik.

Beri tanda ceklis (√) pada kolom penilaian

1
Perhitungan nilai:
Jumlah skor yang diperoleh× 10
Nilai=
4
Penilaian
No. Langkah Kerja
0 1 2
A SIKAP
1 Bersikap sopan
DAFT
2 Bersikap percaya diri dan tidak ragu-ragu
3 Bersikap tanggap/empati terhadap reaksi pasien
4 Bersikap sabar dan teliti
B PERSIAPAN
Persiapan Pasien
5 Mengucapkan salam dan menyapa pasien
6 Memperkenalkan diri
7 Menjelaskan tujuan prosedur yang dilakukan
Menjelaskan prosedur pelaksanaan Membersihkan Gigi pada
8
keluarga pasien
Persiapan Ruangan
9 Bersih, rapi, aman, nyaman, dan pencahayaan cukup
10 Privasi terjaga
Persiapan Alat
11 Handuk secukupnya
12 Perlak dengan penglas
Gelas kumur 3 buah berisi :
1. Air matang / NaCl 0,9 %
13
2. Obat kumur
3. Borax gliserin
14 Tongue spatel yang telah dibungkas dengan kassa steril
15 Kapas lidi
16 Kain kassa
17 Bengkok (nierbekken)
18 Pinset atau arteri klem
19 Sikat gigi dengan pastanya
D PELAKSANAAN
20 Cuci tangan
21 Tutup jendela atau pasang sampiran
22 Atur posisi pasien dengan posisi miring kanan / kiri
23 Pasang handunk dibagian bawah dagu / pipi pasisen
Ambil pinset dan bungkus dengan kain kassa yang telah dibasahi
24
air hangat / masak / matang
Gunakan tongue spatel untuk membuka mulut pasien pada saat
25
membersihkan gigi dan mulut pasien
Lakukan pembersihan dimulai dari dinding cavum oral, gusi, dan
26
lidah
27 Keringkan dengan kassa steril yang kering
28 Setelah semua bagian gigi / mulut bersih, oleskan Borax Gliserin
29 Cuci tangan sesudah prosedur
Skor
NILAI

2
Nilai Kelulusan
Lulus : Nilai ≥76
Tidak Lulus : Nilai ≤76

Tangerang, ............................................
Penguji

DAFT
(...................................................)