FORMAT PENILAIAN

PERASAT PENGKAJIAN PRENATAL

BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA MAHASISWA :

No Aspek Penilaian SCORE

0 1 2
A PERSIAPAN :
1. Menyiapkan peralatan yang diperlukan, klien, dan lingkungan
2. Informed consent
3. Mencuci tangan
B PELAKSANAAN
Anamnesa
4. Biodata klien dan keluarga
5. Menentukan GPA
6. Menentukan keluhan utama
7. Menentukan HT dan taksiran partus
8. Riwayat kehamilan, persalinan, dan yang lalu
9. Riwayat kesehatan yang dahulu
10. Riwayat kesehatan keluarga
11. Aktivitas sehari-hari (ADL)
12. Menentukan kebutuhan belajar ibu hamil
13. Penerimaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Pemeriksaan Fisik
14. Timbang berat badan dab Tinggi Badan
15. Pengukuran tanda-tanda vital
16. Pemeriksaan kepala, muka dan leher
17. Pemeriksaan dada : paru-paru, jantung, dan payudara
18. Pemeriksaan abdomen : observasi, Leopold I, II, III, dan IV
19. Pemeriksaan denyut jantung bayi
20. Pemeriksaan vulva dan vagina serta anus
21. Pemeriksaan ekstremitas atas-bawah, edema, varises, tanda
Homan dan refleks patella
C EVALUASI
22. Mengkaji respon klien selama pengkajian
23. Penjelasan hasil pengkajian pada klien
24. Penjelasan hal-hal yang belum dimengerti klien
D DOKUMENTASI
25. Pencatatan jelas, ringkas dan sistematis
26. Prinsip dokumentasi

Keterangan : NILAI BATAS LULUS 80 %

0 Tidak dilakukan Jml nilai yang didapat
1 Dilakukan tidak sempurna NILAI = X
100%
2 Dilakukan dengan sempurna Jml aspek yang dinilai

Mahasiswa Penguji

( ) ( )
FORMAT PENILAIAN
PERASAT PEMASANGAN AKDR
 BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA MAHASISWA :

No Aspek Penilaian SCORE

0 1 2
A. PERSIAPAN
1 Menyampaikan salam pada klien/keluarga
2 Mengidentifikasi pengetahuan klien
3 Mengidentifikasi kesiapan dan kerja sama klien
4 Pastikan kandung kencing klien kosong
5 Perawat mencuci tangan
6 Mempersiapkan alat-alat
7 Membawa alat kedekat klien
8 Menyiapkan lingkungan
B. PELAKSANAAN
9 Mencuci tangan
10 Mengatur posisi klien
11 Menyiapkan AKDR
12 Lampu periksa dipasang dan dinyalakan
13 Melakukan vulva hygiene
14 Memasang speculum
15 Mendisenfeksi jalan lahir
16 Menjepit portio
17 Mengukur kedalaman rongga uterus dg sonde uterus
18 Masukan inserter ke dalam rongga uterus
19 Lepaskan AKDR
20 Mendisenfeksi jalan lahir
21 Menarik inserter dan memotong benang
22 Mengobservasi portio
23 Mengeluarkan spekulum
24 Membuang bahan-bahan habis pakai
25 Melakukan dekontaminasi
26 Mengajarkan cara memeriksa benang AKDR
27 Meminta klien menunggu selama 15-30 menit
C. EVALUASI
28 Melihat kondisi portio
29 Memonitor respon klien
30 Menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan setelah
prosedur tindakan
D. DOKUMENTASI
31 Mencatat semua tindakan dan respon klien
32 Mencatat jelas, ditandatangani dan nama jelas
33 Tulisan salah dicoret kemudian diparaf
34 Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta

Keterangan : NILAI BATAS LULUS 80 %

0 Tidak dilakukan Jml nilai yang didapat
1 Dilakukan tidak sempurna NILAI = X
100%
2 Dilakukan dengan sempurna Jml aspek yang dinilai

Mahasiswa Penguji

( ) ( )
 FORMAT PENILAIAN
PERASAT PERAWATAN PAYUDARA
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA MAHASISWA :

No Aspek yang dinilai SCORE

0 1 2
A PERSIAPAN
1 Menyampaikan salam kepada klien / keluarga
2 Mengidentifikasi pengetahuan klien
3 Mengidentifikasi kesiapan dan kerjasama klien
4 Melakukan pengkajian payudara
5 Perawat mencuci tangan
6 Mempersiapkan alat-alat pengkajian
7 Membawa alat kedekat klien
8 Siapkan lingkungan: tutup gorden/pintu atau pasang sampiran
B. PELAKSANAAN
9 Mengatur posisi duduk klien, pastikan klien nyaman
10 Buka baju bagian atas kemudian tutup dengan menggunakan
handuk
11 Kompres payudara dengan baby oil/minyak kelapa
12 Bersihkan payudara terutama aera areola dengan
menggunakan kapas
13 Licinkan kedua telapak tangan dengan sedikit minyak
14 Tempatkan kedua telapak tangan diantara kedua payudara
kemudian pengurutan dimulai kearah atas ke samping telapak
tangan kiri ke arah sisi kiri. Telapak tangan kanan ke arah sisi
kanan. Pengurutan diteruskan ke bawah dab ke samping ,
selanjutnya melintang. Dalam posisi tsb di atas telapak tangan
mengurut ke depan kemudian kedua tangan dilepaskan dari
payudara. Gerakan diulang 30 kali
15 Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan tangan kanan
sisi kelingking mengurut payudara ke arah puting. Gerakan
ini diulang 30 kali pada masing-masing payudara
16 Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari
tangan kanan telunjuk dan jari tengah mengurut payudara
secara sirkuler ke arah puting. Gerakan ini diulang 30 kali
pada masing-masing payudara
17 Pegang pangkal payudara dengan kedua tangan, pijat kearah
puting terutama pada bendungan kelenjar payudara
18 Pijat areola ke arah puting susu hingga keluar cairan
19 Kompres payudara dengan air dingin dan hangat bergantian
20 Bersihkan puting susu dan sekitarnya dg handuk yang kering
&bersih
21 Gunakan BH yang menopang payudara bukan menekan
payudara
22 Pakaikan baju klien kembali
23 Membereskan alat
24 Merapikan klien
C EVALUASI
25 Menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan setelah
prosedur tindakan
 26 Mengatur posisi klien ke dalam posisi semula dan pamit

D DOKUMENTASI
27 Mencatat semua tindakan dan respon klien selama tindakan
perawatan payudara
28 Mencatat jelas , ditandatangani dan nama jelas
29 Tulisan salah tidak dihapus tapi dicoret kemudian diparaf
30 Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta

Keterangan : NILAI BATAS LULUS 80 %

0 Tidak dilakukan Jml nilai yang didapat
1 Dilakukan tidak sempurna NILAI = X
100%
2 Dilakukan dengan sempurna Jml aspek yang dinilai

Mahasiswa Penguji

( ) ( )
 FORMAT PENILAIAN
PERASAT PEMERIKSAAN DALAM
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA MAHASISWA : NPM:

No Aspek penilaian SCORE
0 1 2
A PERSIAPAN
1 Menyiapkan peralatan yang diperlukan dan mendekatkan
pada klien
2 Informed consent
3 Mencuci tangan
B PELAKSANAAN
4 Memposisikan klien litotomy memasang handuk pada
panggul kanan
5 Memasang perlak, mendekatkan bengkok
6 Memasang handskun
7 Melakukan vulva hygiene
8 Melakukan lubrikasi
9 Memasukkan jari telunjuk dan jari tengah ke vagina, tangan
yang lain diatas fundus melakukan tekanan ke depan dan
bawah
10 Menilai jalan lahir ada kelainan atau tidak
11 Menginstruksikan ibu untuk relaksasi
12 Melakukan penilaian terhadap portio dan serviks, selaput
ketuban, presentasi, posisi, station dan moulage, kondisi
panggul dan kondisi rectum ada stool atau tidak
13 Mengeluarkan jari dan menjelaskan hasil pengkajian pada
klien
14 Mengeringkan area perineum
15 Membereskan alat
C EVALUASI
16 Mengobservasi respon klien
17 Menanyakan apa yang dirasakan saat pemeriksaan
D DOKUMENTASI
18 Mencatat semua tindakan dan respon klien selama tindakan
pemeriksaan dalam
19 Mencatat jelas , ditandatangani dan nama jelas
20 Tulisan salah tidak dihapus tapi dicoret kemudian diparaf
21 Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta

Keterangan : NILAI BATAS LULUS 80 %

0 Tidak dilakukan Jml nilai yang didapat
1 Dilakukan tidak sempurna NILAI = X
100%
2 Dilakukan dengan sempurna Jml aspek yang dinilai

Mahasiswa Penguji

( ) ( )
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN PERSALINAN NORMAL
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

Nama Mahasiswa : NPM :

Skore
No Aspek yang dinilai Ket
0 1 2
1. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala
Dua.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan
termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan
alat suntik sekali pakai 2 ml ke dalam wadah partus set
3. Memakai barak skort.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci
tangan dgn sabun & air mengalir.
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg
akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung
tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam
wadah partus set.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah
dengan gerakan vulva ke perineum.
8. Melakukan pemeriksaan dalam: portio, cerviks,
presentasi, posisi, sutura, moulage/station, kondisi
panggul - pastikan pembukaan sudah lengkap dan
pecahkan selaput ketuban bila masih intak.
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke
dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan
dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5%.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus
selesai pastikan DJJ dalam batas normal (120 160
x/menit).
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada
his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi
setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai
dorongan yang kuat untuk meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau
mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada
dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di
perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan
diameter 5 6 cm.

16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah

bokong ibu
17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali
kelengkapan alat dan bahan
18. Memakai alat perlindungan diri (APD): tutup kepala,
masker, google, barak skort, sepatu boot. Memakai
sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5
6 cm, memasang handuk bersih untuk menderingkan
janin pada perut ibu.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan
putaran paksi luar secara spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang
secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala
kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul
dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan
distal untuk melahirkan bahu belakang.
23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum
ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah
bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang tangan dan siku sebelah atas.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri
punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk
memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan
kiri diantara kedua lutut janin)
25. Melakukan penilaian selintas :
a. Apakah bayi menangi kuat dan atau bernapas tanpa
kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif ?
26. Mengeringkan tubuh bayi nulai dari muka, kepala dan
bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa
membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut
ibu.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada
lagi bayi dalam uterus.
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar
uterus berkontraksi baik
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan
oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas
bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan
klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali
pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat
pada 2 cm distal dari klem pertama.

31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit
(lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali
pusat diantara 2 klem tersebut.
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada
 satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang
tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi
lainnya.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan
memasang topi di kepala bayi.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10
cm dari vulva
35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi
atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain
menegangkan tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat
dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan
uterus dengan hati-hati kearah dorsokrainal. Jika plasenta
tidak lahir setelah 30 40 detik, hentikan penegangan
tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi
berikutnya dan mengulangi prosedur.
37. Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial
hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil
penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai
dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir
(tetap lakukan tekanan dorso-kranial).
38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan
plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan),
pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan
putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta
dan mencegah robeknya selaput ketuban.
39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada
fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara
sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri
hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan
tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon
dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan
kedalam kantong plastik yang tersedia
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan
perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi
menyebabkan perdarahan.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak
terjadi perdarahan pervaginam.
43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit
di dada ibu paling sedikit 1 jam.
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi,
beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K 1 1
mg intramaskuler di paha kiri anterolateral

45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan

imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah
perdarahan pervaginam.
47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus
dan menilai kontraksi.
 48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih
setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan
dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi
bernafas dengan baik
51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan
klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan
bilas peralatan setelah di dekontaminasi.
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat
sampah yang sesuai.
53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT.
Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah.
Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga
untuk membantu apabila ibu ingin minum.
55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin
0,5%.
56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin
0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik
dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
58. Melengkapi partograf.

Komentar:
.......................................................................................................................................................
.......................................
Keterangan : NILAI BATAS LULUS = 70 %
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tidak sempurna Jml nilai yang di dapat
2 = Dilakukan dengan sempurna NILAI = X 100 %
Jml aspek yang dinilai

Evaluator,

____________________

FORMAT PENILAIAN
PERASAT MENJAHIT PERINEUM
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA MAHASISWA :

No PROSEDUR SKALA NILAI

0 1 2
A PERSIAPAN
1 Persiapan alat
2 Persiapan klien
3 Persiapan lingkungan
B PELAKSANAAN
4 Inform concent
5 Mencuci tangan
6 Mengukur tanda vital
7 Memasang perlak dan ember
8 Memposisikan klien
9 Memasang gaun, sarung tangan, dan masker
10 Membersihkkan area perineum
11 Memasang alas bokong dan duk bolong
12 Menyuntikkan obat anestesi lokal
13 Memasang tampon
14 Menjahit luka sesuai dengan lapisan
15 Membereskan alat
16 Mencuci tangan
C EVALUASI
17 Mengevaluasi respon klien
18 Keadaan atau kondisi luka
D DOKUMENTASI
19 Mencatat semua tindakan yang dilakukan pada
catatan perawat
20 Mencatat dengan jelas, mudah dibaca,
ditandatangani, disertai nama jelas
21 Tulisan yang salah dicoret dengan disertai paraf
22 Catatan dibuat dengan tinta atau ballpoint
JUMLAH

Ket: 0 = Tidak dilakukan sama sekali Bandung.

1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Peserta ujian :

Jml nilai yang didapat

NILAI = X 100% NILAI BATAS LULUS 80 %
Jml aspek yang dinilai

FORMAT PENILAIAN
PERASAT PERAWATAN PERINEUM
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA MAHASISWA :

No. Tindakan SCORE

0 1 2
A PERSIAPAN
1 Persiapan alat
2 Menjelaskan prosedur dan tujuannya pada klien
3 Melakukan cuci tangan
B PELAKSANAAN
4 Tarik tirai atau tutup pintu
5 Tinggikan tempat tidur untuk kenyamanan posisi
bekerja
6 Bantu klien posisi dorsal recumbent
7 Pasang perlak
8 Pasang selimut mandi dengan satu sudut diantara
kaki klien
9 Posisikan klien litrhotomi
10 Pakai sarung tangan. Lipat ujungan bawah
selimut mandi antara kaki klien ke arah
abdomen
11 Bersihkan dan keringkan paha atas klien
12 Bersihkan labia mayora. Tangan yang tidak
dominan tarik labia ke atas. Dengan tangan
dominan bersihkan dengan hati-hati lipatan
kulit. Sapu dari perineum ke arah anus., Ulangi
dengan pada sisi yang berlawanan
13 Regangkan labia dengan tangan tidak dominan.
Tangan yang lain membersihakan dari area
pubis ke arah anus dengan satu kali usapan.
Gunakan kapas yang berbeda. Area yang
dibersihkan sekitar labia minora, klitoris dan
orifisum vagina
14 Jika klien dengan pispot tuangkan air hangat di
area perineum dan keringkan
15 Bantu klien pada posisi miring
16 Bersihkan area anal dari kotoran dan feses bila
ada. Bersihkan dari arah vagina ke anus dengan
satu sapuan. Ulangi dengan kapas yang
berbeda sampai bersih
17 Keringkan dengan handuk. Pasang kassa
betadin dan duk bila ibu post partum
18 Lepas sarung tangan dan taruh di cairan DTT
19 Bantu klien pada posisi yang nyaman dan
tutupi dengan selimut klien
20 Angkat selimut mandi dan semua linen yang
kotor. Letakkan di tempat kotor.
21 Cuci tangan
22 Membereskan alat
C EVALUASI
23 Mengobservasi respon klien selama tindakan
24 Mengobservasi bonding ibu,bayi dan keluarga
D DOKUMENTASI
25 Mencatat semua tindakan dan respon klien
 selama tindakan
26 Mencatat jelas , ditandatangani dan nama jelas
27 Tulisan salah tidak dihapus tapi dicoret
kemudian diparaf
28 Cacatan dibuat dengan ballpoint atau tinta
JUMLAH

Ket: 0 = Tidak dilakukan sama sekali Bandung.

1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Peserta ujian :

Jml nilai yang didapat

NILAI = X 100% NILAI BATAS LULUS 80 %
Jml aspek yang dinilai

Mahasiswa Penguji

( ) ( )

FORMAT PENILAIAN
 PERASAT PENGKAJIAN POSTNATAL
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

NAMA MAHASISWA :

No PROSEDUR SKALA
PENAMPILAN
0 1 2
A PERSIAPAN
1 Perawat mencuci tangan
2 Persiapan alat
3 Mengkaji status kesehatan klien: Identitas klien, identitas
penggungjawab, keluhan utama, riwayat kesehatan saat ini,
riw. Kes. Dahulu, riw. Kehamilan dan persalinan, riw. Kes.
Keluarga dan hasil laboratorium
4 Menyampaikan salam kepada pasien/keluarga
5 Mengidentifikasi periode dan perubahan klien PP :
Periode : Immediate PP, Early PP, Late PP
6 Perubahan psikologi : Fase Taking In, Fase Taking Hold,
Fase Letting Go, Fase Honey Moon
7 Informed consent
8 Memperhatikan privacy klien : menutup gorden, sampiran,
menutup bagian tubuh lain yang belum diperiksa
B PELAKSANAAN
9 Mengatur posisi tidur klien : Supine position
10 Pemeriksaan tanda-tanda vital: TD, N, R, T
11 Melakukan pemeriksaan kepala dan leher : mata, hidung,
mulut, peninggian JPV, pembesaran tyroid
12 Melakukan pemeriksaan dada: Auskultasi dan perkusi bunyi
paru. Auskultusi bunyi jantung
13 Melakukan pemeriksaan payudara:
- Inspeksi payudara untuk melihat adanya kemerahan,
ketidaksimetrisan, terutama pembengkakan payudara
- Palpasi payudara untuk mengetahui apakah tanda-tanda
infeksi
- Inspeksi dan palpasi areola dan nipple
14 Melakukan pemeriksaan abdomen :
- Kontraksi uterus, involusio uteri, mengukur diastasis
rectus abdominis, distensi kandung kemih, after pains,
observasi luka post SC
15 Melakukan pemeriksaan vulva vagina :
- Kebersihan, Observasi luka episiotomi,
- Karakteristik lochea dan hemmorroid
16 Melakukan pemeriksaan extermitas : refleks Patella, tanda
Homans
17 Alat dirapikan dan disimpan kembali diatas baki
18 Perawat mencuci tangan
C EVALUASI
19 Memperhatikan respon pasien selama tindakan dilakukan :
Memperhatikan ekspresi muka, menanyakan langsung
adakah keluhan nyeri selama pemeriksaan
20 Menanyakan kembali apakah masih ada ha-hal yang belum
dipahami : ada keluhan yang dirasakan
21 Menanyakan dan mengatur posisi tidur yang dikehendaki
 yang dapat meningkatkan kenyamanan klien
D DOKUMENTASI
22 Mencatat semua tindakan yang dilakukan pada catatan
perawat
23 Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditandatangani,
disertai nama jelas
24 Tulisan yang salah dicoret dengan disertai paraf, catatan
dibuat dengan tinta atau ballpoint

Ket: 0 = Tidak dilakukan sama sekali Bandung.

1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Peserta ujian :

Jml nilai yang didapat

NILAI = X 100% NILAI BATAS LULUS 80 %
50
 FORMAT PENILAIAN
PERASAT PEMASANGAN AKDR
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
FIK UNPAD

NAMA MAHASISWA :

No Aspek Penilaian SCORE

0 1 2
A. PERSIAPAN
1 Menyampaikan salam pada klien/keluarga
2 Mengidentifikasi pengetahuan klien
3 Mengidentifikasi kesiapan dan kerja sama klien
4 Pastikan kandung kencing klien kosong
5 Perawat mencuci tangan
6 Mempersiapkan alat-alat
7 Membawa alat kedekat klien
8 Menyiapkan lingkungan, privacy dan pencahayaan
B. PELAKSANAAN
9 Mencuci tangan
10 Mengatur posisi klien
11 Buka AKDR masukkan dalam bak instrument
12 Tuangkan Jelli ke bak intrumen, tuangkan betadin dan sublimat ke dalam
kom
13 Pasang perlak, letakkan bengkok didekat klien
14 Lampu periksa dipasang dan dinyalakan
15 Pasang hand scoon
16 Persiapkan AKDR, pasang inserter dan tabung
17 Pasang duk bolong kemudian melakukan vulva hiegiene dg sublimat
18 Memasang speculum
Beri jelly pada speculum, masukkan speculum posisi miring, setelah masuk
1/3 bagian putar speculum dan masukkan seluruh speculum sambil dibuka
speculum dan cari porsio, setelah terlihat portio, fiksasi speculum.
19 Mendisenfeksi jalan lahir
Gunakan kassa betadin untuk desinfektan jalan lahir, gunakan kogel tang
untuk mengambil kassa betadin, bersihkan jalan lahir. Simpan kogel tang
pada bak intrumen. Sambil diobservasi porsio apakah ada erosi; perdarahan
dll
20 Menjepit portio arah jam 11 atau 13
21 Mengukur kedalaman rongga uterus dg sonde uterus
Celupkan sonde di betadin, kemudian masukkan sonde kedalam rongga uterus
sampai mentok. Kemudian keluarkan sonde dan lihat ukuran panjang rongga
uterus
22 Siapkan AKDR sesuaikan dengan panjang rongga uterus
23 Masukan AKDR ke dalam rongga uterus
24 Lepaskan AKDR; tekan inserter sambil tarik tabung, ukur benang 3-4 cm
kemudian di gunting
25 Buka tenakulum
26 Disinfektan dg kassa betadin
27 Mengeluarkan speculum
28 Membuang bahan-bahan habis pakai
29 Melakukan dekontaminasi
30 Meminta klien menunggu selama 15-30 menit sambil mengajarkan cara
memeriksa benang AKDR
 31 Beri tahu klien jadwal kontrol
C. EVALUASI
32 Melihat kondisi portio
33 Memonitor respon klien selama pemasangan
34 Menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan setelah prosedur
tindakan
35 Beritahu klien jadwal kontrol AKDR
D. DOKUMENTASI
36 Mencatat semua tindakan dan respon klien
37 Mencatat jelas, ditandatangani dan nama jelas
38 Tulisan salah dicoret kemudian diparaf
39 Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta

Ket: 0 = Tidak dilakukan sama sekali Bandung.

1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Peserta ujian :

Jml nilai yang didapat

NILAI = X 100% NILAI BATAS LULUS
80 %
78