PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMKS SENTOSA CILAWU GARUT
Jl Garut - Tasik Km.7 Ngamplang Cilawu Garut 44181
Tlp.(0262) 239629 E-mail smksentosacilawu@gmail.com

INSTRUMEN VERIFIKASI MANDIRI TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK)

Asisten Tenaga Kesehatan Bidang Keahlian Teknologi Laboratorium Medik

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Peralatan utama yang dibutuhkan untuk minimal 4 asesi/peserta uji melakukan uji kompetensi secara bersamaan*

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Jurnal Laporan 1 buku/orang 8 buah Baik

2. Blood vaccuteiner 3-5 ml 1 set Baru , steril

3. Tourniquet 5 buah Baik

4. Mikropipet 10 – 1000 ul 1 Baru

6 Haemocytometer Sahli 5 buah Baik , Lengkap
7. Mikroskop Obyektif 10x,40x,100x 3 buah Baik
8. Beaker glass 20 ml 50 ml – 1000 ml 1 buah Bersih
9. Tabung reaksi 10x100mm ,15x200 @2 Baik , bersih
11. Glukosa POCT 1 set Baik
 12. Golongan Darah 1 set Baik
13 Pipet ukur 5 - 10 ml 1 buah Baik , bersih
14 Gelas ukur 10 – 100 ml 1 buah Baik , bersih
15 Spuit box 1 Box Baik
16 Alat tes HCG box 1 Box Baru
Sub Total Skor A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

* dapat dikecualikan jika peserta uji kurang dari 4 atau jika peralatan yang dibutuhkan sangat jarang dimiliki oleh sekolah karena berharga
mahal atau membutuhkan penanganan tertentu
III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
Peralatan pendukung yang dibutuhkan untuk minimal 4 asesi/peserta uji melakukan uji kompetensi secara bersamaan*

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Kertas HVS F4 2 lembar Baru
2. Formulir pemeriksaan 1 lembar
3. Alkohol swab 1 buah Baru
4. Plester 1 buah Baru
5. Rak tabung reaksi 1 buah Baik , bersih
6. Giemsa Cair 2,5 ml Baru , belum ED
7. Batang Pengaduk Baru
8. Pipet tetes 1 buah Baru
9. Botol reagensia 1 buah Baik , bersih
10. Gelas ukur 10 ml 1 buah Baik , bersih
11. Metanol 2 ml Baru , belum ED
12. Deck glass Box 1box Baru
13. Yellow tip Box 1 box Baru
14. Blue tip Box 1 box Baru
15. Pipet tetes 15 – 20 cm 9 buah Baru
16. Obyek glass Box Baru
17. Imersi oil 1 botol Baik
18. Aquadest 80 ml Baik

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

* dapat dikecualikan jika peserta uji kurang dari 4 atau jika peralatan yang dibutuhkan sangat jarang dimiliki oleh sekolah karena berharga
mahal atau membutuhkan penanganan tertentu
IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang Laboratorium :  Untuk 5 orang
a. Luas : Lebar = 10 m, Panjang = 12 m  Apabila ukuran
b. Dua buah meja kerja permanen panjang dan lebar
dengan permukaan porslin warna berbeda, maka
terang dengan ketentuan : luas minimal
1) Panjang : 8 m sama dengan
2) Labar : 1,5 m desain meja
3) Tinggi : 80 cm kerja, meja alat,
4) Tiap sisi panjang terdapat 5 titik tempat cuci
sambungan listrik menyesuaikan
5) Jarak antar meja minimal 2 meter
c. Dua buah Meja kerja panjang
d. Kursi dan meja Guru
e. Penerangan
f. Tempat sampah
g. APAR
h. Jalur evakuasi
i. Tempat mikroskop
j. Almari alat
k. Almari reagensia

Total =
Skor IV = Total/n = ………..
.................