DOKUMEN NEGARA Paket

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Farmasi
Kode : 3103
Alokasi Waktu : 8 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

[Kode]-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/7

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Lemari / rak obat bebas Kayu/kaca 1 buah Baik dan bersih
dan bebas terbatas
2. Lemari/ rak obat luar

3. Lemari /rak obat keras Kayu/kaca 1 buah Baik dan bersih

4. Lemari obat narkotika Kayu/kaca dengan kunci ganda dan kuat, 1 buah Baik dan bersih

5. Lemari obat psikotropika Kayu/kaca 1 buah Baik dan bersih

6. Timbangan gram halus 1 set/siswa Baik dan bersih

7. Timbangan milligram 1 set/siswa Baik dan bersih

8. Stamper dan mortir Porselen 1 set/siswa Baik dan bersih

9. Spatel tanduk 1 set/siswa Baik dan bersih

10. Spatel logam 1 set/siswa Baik dan bersih

11. Stempel apotek 10 buah Baik dan bersih

12. Erlenmeyer Kaca tahan panas 100 ml 1 set/siswa Baik dan bersih

13. Gelas ukur Kaca tahan panas 100 ml 1 set/siswa Baik dan bersih

14. Gelas ukur Kaca tahan panas 50 ml 1 set/siswa Baik dan bersih

15. Gelas ukur Kaca tahan panas 10 ml 1 set/siswa Baik dan bersih

3103-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/7

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3

16. Batang pengaduk Kaca 1 set/siswa Baik dan bersih

17. Cawan penguap Porselen 1 set/siswa Baik dan bersih

18. Kaca arloji Kaca 1 set/siswa Baik dan bersih

19. Pipet Plastik 2 buah Baik dan bersih

20. kalkulator 1 buah Baik

21. Botol (wadah) Plastik 1 set/siswa Baik dan bersih

22.

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3103-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/7

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Meja Kayu 1 set/siswa Baik dan bersih
2. Rak Baik
3. Bel 1 buah Baik
4. Daftar harga obat 1 Lengkap dan sesuai
5. Daftar nama PBF 1 buah Baik
6. Copy Resep
7. Surat Pesanan
8. Faktur
9. Map arsip faktrur
10. Map arsip resep
11. Fasilitas pemusnahan resep Tempat pembakaran /
direndam air

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3103-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/7

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang peracikan obat memiliki fasilitas : meja
kerja, rak obat dan lemari alat praktek
2. Ruang peracikan obat dilengkapi dengan
washback dengan air mengalir, kompor gas
3. Ruang peracikan obat dilengkapi dengan
peralatan keselamatan kerja, minimum
pemadam kebakaran
4. Ruang peracikan obat dilengkapi rak bahan
obat padat dan obat cair, rak obat sediaan jadi,
lemari obat narkotika, minimal pada 2 tempat.
5. Ruang peracikan obat dilengkapi rak/lemari
buku –buku standar
6. Ruang simulasi perapotekan mampu
menampung peserta ujian dan penguji
memperhatikan jarak antar peserta, jumlah dan
keleluasan gerak peserta.
7. Ruang gudang perapotekan mempunyai
beberapa rak

Skor IV = Total/n = ……….. Total =

.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Apoteker atau Sarjana Farmasi (S1 Farmasi)
2. Pengalaman kerja :
 Apoteker dengan pengalaman mengajar
Praktik Pelayanan Farmasi di SMK
(SAA/SMF), memiliki STRA, Serkom
dan minimal Sertifikat Asesor Tehnis
Kefarmasian dan bekerja di farmasi
komunitas (Apotek, Puskesmas atau
RS) minimal 2 tahun
 Sarjana Farmasi (S1 Farmasi) dengan
pengalaman mengajar Praktik Praktik
Pelayanan Farmasi SMK (SAA/SMF)
minimal 5 tahun, memiliki minimal
Sertifikat Asesor Tehnis Kefarmasian
Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

3103-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/7

 B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Apoteker atau Sarjana Farmasi (S1 Farmasi)
2. Pengalaman kerja :
 Apoteker memiliki STRA, Serkom dan
minimal Sertifikat Tehnis Kefarmasian ,
pengalaman mengajar Praktik Praktik
Pelayanan Farmasi dan pengalaman
bekerja di instansi terkait minimal 2
tahun
 Sarjana Farmasi (S1 Farmasi) memiliki
minimal Sertifikat Asesor Tehnis
Kefarmasian ,dengan pengalaman
mengajar Praktik Praktik Pelayanan
Farmasi dan bekerja di instansi terkait
minimal 5 tahun
3. Pengalaman lain dalam
pendidikan/pelatihan :
 Bidang farmasi komunitas (Apotek,
Puskesmas atau RS)
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3103-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/7

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A. Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2019
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3103-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-7/7