DOKUMEN NEGARA Paket

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Caregiver
Kode : 3065
Alokasi Waktu : 8 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3065-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/7

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Troly Bahan stenles 1 Baik dan dapat
dipakai
2 Baki Baki plastik/baki kayu 1 Baik dan dapat
dipakai
3 Alas baki Kain katun sesuai dengan ukuran 1 Baik dan dapat
baki dipakai
4 Handuk kecil 3 Baik
5 Perlak panjang Plastik tebal 1 Baik
6 Ember Plastik 2 Baik
7 Gayung Plastik 1 Baik
8 Nierbeken/Bengkok Bahan stenles 2 Baik
9 Kom Kecil Bahan stenles 2 Baik
10 Sampiran Bahan stenles 1 Baik
11 Sisir Plastik 1 Baik
12 Kain pel Bahan kain 1 Baik
13 Waskom Plastik atau stenles 3 Baik
14 washlap Bahan kain handuk 3 Baik
15 Handuk Bahan kain handuk (Satu ukuran 2 Baik
sedang untuk bagian muka
Satu ukuran besar untuk bagian
tubuh)
16 Rak handuk (Tempat Bahan stenles 1 Baik
handuk)
17 Selimut mandi Bahan kain handuk 1 Baik
18 Pakaian klien yang 1 set pakaian dalam dan bersih 1 Baik
bersih

3065-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/7

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
19 Tempat untuk pakaian Plastik 1 Baik
kotor
20 Pispot Plastik 1 Baik
22 Perlak untuk Alas Bahan perlak 1 Baik
bokong
23 Botol Plastik 1 Baik
24 Alat pemotong kuku Bahan besi 1 Baik
25 Sikat Kuku Plastik 1 Baik
26 Apron / Celemek Bahan plastik 1 Baik
untuk petugas
27 Masker Bahan kain 1 Baru
28 Boneka pantom Nures Training Doll 1 Baik

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3065-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/7

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Talek Bahan latek 1 Tidak kadaluarsa
2 Shampo Cair 1 botol Tidak kadaluarsa
3 Kain kassa Bahan kassa Secukup Bersih
nya
4 Sabun Cair untuk mandi 1 botol Tidak kadaluarsa
5 Kapas ball Bahan kapas Secukup Bersih
nya
6 Desinfektan Larutan lisol 0,5% dicampur air secukup Bersih
secukupnya nya
7 Cairan secukupnya Cairan Bersih dan tidak berbau
8 Handscoon Bahan latex 1 Baik
9 Popok besar Bahan pempers 1 Baru

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3065-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/7

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Sirkulasi udara dengan baik
2. Luas ruangan laboratorium atau praktik
minimal 25 m2
3. Memiliki tata cahaya yang baik
4. Dilengkapi dengan meja dan kursi kerja yang
permanen
5. Memiliki tempat penyimpanan bahan dan alat
6. Sumber daya listrik mencukupi kebutuhan
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Lulusan S1 Pekerjaan Sosial atau yang
relevan dengan pendamping lansia
2. Berpengalaman di bidang pekerjaan sosial
minimal 5 tahun
3. Guru mata pelajaran produktif
4. Guru pembimbing praktik
5. Memiliki pengalaman sebagai penguji

Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

3065-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/7

 B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Lulusan S1 Pekerjaan Sosial atau yang
relevan
2. Berpengalaman membimbing siswa
prakerin
3. Berpengalaman bekerja di bidang pekerjaan
sosial minimal 5 tahun
4. Memiliki kompetensi / kapabilitas di bidang
pekerjaan sosial

Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3065-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/7

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A.Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2021
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3065-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-7/7