DOKUMEN NEGARA Paket

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Caregiver
Kode : 3065
Alokasi Waktu : 8 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3065-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/7

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Tempat Tidur Tempat tidur single bad lengkap 1 Baik dan dapat
dengan bantal, guling dan dipakai
selimut
2. Alat tenu bersih Laken, perlak, stik laken, sarung 2 Baik dan dapat
bantal guling dan selimut dipakai
3. Troly Bahan stenles 1 Baik dan dapat
dipakai
4. Baki Baki plastik/baki kayu 1 Baik dan dapat
dipakai
5. Alas baki Kain katun sesuai dengan ukuran 1 Baik dan dapat
baki dipakai
6 Waskom/ Botol Yang berisi disinfektan dan air 2 Baik dan dapat
semprotan bersih dipakai
7. Lap kerja Lap kerja yang berbahan handuk 2 Baik dan dapat
dipakai
8. Tempat perlengkapan Ember tertutup yang dilengkapi 1 Baik dan dapat
kotor yang tertutup trash bag dipakai
9. Handscoon Berbahan latex 1 Baik
10. Aprons Berbahan plastik 1 Baik
11. Sapu Ijuk atau plastik 1 Baik
12. Lap Lap yang berbahan kain katun 2 Baik
13. Kemoceng Bulu atau kain 1 Baik

3065-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/7

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3065-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/7

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Air secukupnya Bersih tidak
berbau
2. Desinfektan Larutan lisol 1% dan cholen secukupnya Tidak kadaluarsa
dicampur air secukupnya
3. Hand rub cair secukupnya Tidak kadaluarsa
4. Lisol Cairan secukupnya Tidak kadaluarsa

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3065-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/7

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Sirkulasi udara dengan baik
2. Luas ruangan laboratorium atau praktik
minimal 25 m2
3. Memiliki tata cahaya yang baik
4. Dilengkapi dengan meja dan kursi kerja yang
permanen
5. Memiliki tempat penyimpanan bahan dan alat
6. Sumber daya listrik mencukupi kebutuhan
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

V. PERSYARATAN PENGUJI

A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Lulusan S1 Pekerjaan Sosial atau yang
relevan sebagai pendamping lansia
2. Berpengalaman di bidang pekerjaan sosial
minimal 5 tahun
3. Guru mata pelajaran produktif
4. Guru pembimbing praktik
5. Memiliki pengalaman sebagai penguji

Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

3065-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/7

B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Lulusan S1 Pekerjaan Sosial atau yang
relevan sebagai pendamping lansia
2. Berpengalaman membimbing siswa
prakerin
3. Berpengalaman bekerja di bidang pekerjaan
sosial minimal 5 tahun
4. Memiliki kompetensi / kapabilitas di bidang
pekerjaan sosial

Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3065-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/7

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A.Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2021
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3065-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-7/7