DOKUMEN LSP SMK DAYA UTAMA

LSP SMK DAYA UTAMA

UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

INSTRUMEN VERIFIKASI
TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK)

Tempat Uji Kompetensi : …………………………………………….

Kategori : (Mandiri / Tempat Kerja/ Sewaktu)
Alamat : …………………………………………….
Skema : Kualifikasi Nasional Sertifikat II Bidang Kesehatan Keahlian Keperawatan
No. Skema : LSPSMKDU02/02/2018

PETUNJUK
1. Format I s.d format IV digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah dalam melaksanakan Uji
Sertifikasi Kompetensi
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Prasarana sebagaimana tercantum pada format I Setiap item Prasarana harus
memperoleh skor = 2
2.2 Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 2,
2.3. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III memperoleh skor
=2
2.4. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana kriteria tercantum pada
format IV, dengan memperoleh skor = 2

INSTRUMEN VERIFIKASI TUK-LSP SMK DAYA UTAMA TAHUN 2023 InV-1/7

 I. STANDAR PERSYARATAN PRASARANA

Tingkat
No. Persyaratan Prasarana Kesesuaian Keterangan
1 2
1. Lokasi gedung strategis

2. Kondisi bangunan permanen, nyaman dan

penerangan yang cukup
3. Status kepemilikan : milik sendiri atau sewa minimal 2
tahun
4. Luas ruang :
a. Sekretariat :  12 m2
b. Ruang uji tulis :  100 m2
c. Ruang uji praktek :  72 m2
d. Ruang tunggu :  30 m2
e. Ruang toilet :  24 m2
f. Ruang penguji :  24 m2
5. Area parkir :  300 m2
Skor II = Total/n = ……….. Total =
.................

INSTRUMEN VERIFIKASI TUK-LSP SMK DAYA UTAMA TAHUN 2023 InV-2/7

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifikasi A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Alat Alat Alat
1 2 1 2 1 2
1 Bed Pasien Sesuai standar 2 buah Baik
2 Brankard Sesuai standar 2 buah Baik
3 Trolly Stainless/Kaca 2 buah Baik
4 Wastafel Sesuai standar 2 buah Baik
5 Handuk Ukuran standar dewasa 6 buah Baik
6 Baki dan pengalas Stainless atau plastik 4 buah Baik
7 Laken Kain ukuran standar 2 buah Baik
8 Stik Laken Kain ukuran standar 2 buah Baik
9 Perlak Ukuran standar dewasa 3 buah Baik
10 Bantal Ukuran standar dewasa 2 buah Baik
11 Sarung Bantal Kain ukuran standar dewasa 2 buah Baik
12 Selimut Kain ukuran standar 4 buah Baik
13 Tempat linen kotor tertutup Plastik 2 buah Baik
14 Lap kerja Lap basah dan lap kering 4 Buah Baik
15 Botol semprot Plastik 4 buah Baik
16 Sarung tangan Latex 2 Box Baik
17 Celemek/Apron Perlak ukuran standar 2 buah Baik
18 Bak instrumen Stainless 2 buah Bertutup
19 Termometer digital Sesuai standar 2 buah Baik
20 Tissue Kertas tissue Secukupnya Baik

INSTRUMEN VERIFIKASI TUK-LSP SMK DAYA UTAMA TAHUN 2023 InV-3/7

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifikasi A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Alat Alat Alat
1 2 1 2 1 2
21 Bengkok Stailess 6 Buah Baik
22 Pencatat waktu Sesuai standar 2 buah Baik
23 Stetoscop Stetoscop 2 buah Baik
24 Buku catatan dan alat tulis Buku catatan kecil 2 buah Baik
Karet beserta kain
25 Buli-buli panas 2 buah Baik
pembungkusnya
26 Termo Sesuai standar 2 buah Baik
27 Baskom dan stand baskom Stainless 4 buah Baik
28 Kassa steril Kain kassa Secukupnya Baik
29 Ice Box Box Plastik 2 buah Baik
30 Waslap Kain handuk ukuran standar 6 Buah Baik
31 Kirbat es Kain 2 buah Baik
32 Bel Stanless 2 buah Baik
33 Dummy Telepon Plastik 2 buah Baik
34 Talang Sesuai standar 2 buah Baik
35 Kapas Kapas lembab Secukupnya Baik
36 Label/formulir jenazah Kertas 2 buah Baik
37 Sikat Gigi Sesuai standar 2 buah Baik
38 Kain penutup jenazah Kain/laken ukuran standar 2 buah Baik
39 Pantom kelamin Berbahan karet 2 buah Baik
40 Sisir Plastik 4 buah Baik
41 Kain pembungkus alat Kain 2 buah Baik

INSTRUMEN VERIFIKASI TUK-LSP SMK DAYA UTAMA TAHUN 2023 InV-4/7

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifikasi A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Alat Alat Alat
1 2 1 2 1 2
42 Tromol Sesuai standar 3 buah Baik
43 Safety box Sesuai standar 2 buah Baik
44 Gunting kuku Stainless 2 buah Baik
45 Gelas Plastik 2 buah baik
46 Masker medis Sesuai standar 2 buah Baik
47 Hand sanitizer Gel/cair 2 buah Baik
48 Face shield Sesuai standar 2 buah Baik
49 Sabun cuci tangan Sabun cair 2 buah Baik
50 Desinfektan dalam botol Plastik 2 buah Baik

Sub Total Skor A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

INSTRUMEN VERIFIKASI TUK-LSP SMK DAYA UTAMA TAHUN 2023 InV-5/7

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. B2. B3.
No NamaAlat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Spesifikasi Alat JumlahAlat KondisiAlat
1 2 1 2 1 2
1. Pengering rambut Sesuai standar 2 Buah Baik
2. Daftar Ttlik Sesuai standar 2 Perangkat Baik
3. Serbet Sesuai standar 2 buah Baik
4. Spons pembersih Sesuai standar 2 buah Baik
5. Sikat Plastik atau kayu 2 buah Baik

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung(B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

INSTRUMEN VERIFIKASI TUK-LSP SMK DAYA UTAMA TAHUN 2023 InV-6/7

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG

Tingkat
No PersyaratanTempat Spesifikasi Jumlah Kondisi Kesesuaian Keterangan
. 1 2
1. Ruang laboratorium Sesuai standar 1 Ruang Baik
keperawatan
2. Rambu protokol Plastik/kertas Menyesuaikan Baik
kesehatan dan K3
3. Wastafel cuci tangan Stanless/plastik 2 Buah Baik

4. APAR Plastik Menyesuaikan Baik

5. Benner TUK Plastik 1 Buah Baik

Skor IV = Total/n= ……….. Total =

.................

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

No Unsur yang diverifikasi Belum layak Layak
1 I. Standar Persyaratan Sarana Prasarana
2 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
3 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
4 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang

Rekomendasi : Layak/Belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan uji sertifikasi kompetensi.

……… , ....................................2023

DIketahui Oleh, Diverifikasi Oleh,

Kepala Tempat Uji Kompetensi (TUK) Verifikator 1

.............................. .........................................
Verifikator 2

........................................

INSTRUMEN VERIFIKASI TUK-LSP SMK DAYA UTAMA TAHUN 2023 InV-7/7