DOKUMEN NEGARA Paket

UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Farmasi Industri
Kode : 3067
Alokasi Waktu : 14 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/6

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Mesin kempa Mesin kempa berputar 2 Baik
2. Neraca analitik Mekanik / digital 2 Baik
3. Neraca teknis Digital 2 Baik
4. Mouisture Balance Digital 2 Baik
5. Flow Meter Manual 1 Baik
6. Tap Densty Tester Manual 1 Baik
7. Hardness Tester Manual / otomatis 1 Baik
8. Friabilator Otomatis 1 Baik
9. Dissolution Tester Minimal 6 labu 1 Baik
10. Spektrofotometer UV – VIS doublebeam 1 Baik
11. HPLC Isokratic pump 1 Baik
12. Mesin Strip Manual / otomatis 1 Baik

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/6

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Beaker glass 500 ml pyrex 1 Baik
2. Beaker glass 100 ml pyrex 1 Baik
3. Labu ukur 50 ml pyrex 3 Baik
4. Labu ukur 100 ml pyrex 3 Baik
5. Pipet volume 25 ml pyrex 1 Baik
6. Pipet volume 10 ml pyrex 1 Baik
7. Batang Pengaduk 15 cm 1 Baik
8. Botol semprot - 1 Baik
9. Pipet Tetes 10 cm 1 Baik
10. Gelas ukur 25 ml pyrex 2 Baik
11. Spatula Stenliss 1 Baik
12. Wadah plastik Plastik/Stenliss 1 Baik
13. Pengaduk Stenliss 1 Baik
14. Mesh 16,18, 20 Stenliss @1 Baik

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/6

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/6

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang kempa tablet (2 x 3 meter)
2. Ruang strip tablet (2 x 3 meter)
3. Ruang mixing (5 x 6 meter)
4. Laboratorium analisis (5 x 6 meter)
5. Ruang timbang (2 x 3 meter)
Total =
Skor IV = Total/n = ………..
.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan Sarjana Farmasi/ Apoteker
2. Pendidikan Minimal D3
3. Pengalaman mengajar min. 3 tahun di
bidang produksi
4. Pengalaman mengajar min. 3 tahun di
bidang pengawasam mutu
Total =
.................
Skor V.A = Total/n = ………..

B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Sarjana Farmasi/ Apoteker untuk bidang
produksi
2. Bekerja di Industri Farmasi Min 2 tahun di
bidang produksi
3. Sarjana Farmasi/ Apoteker/ Kimia/ Tehnik
Kimia untuk bidang pengawasan mutu
4. Bekerja di Industri Farmasi Min. 2 Tahun di
bidang pengawasan mutu
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/6

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A. Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2015
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/6