DOKUMEN NEGARA Paket

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Asisten Keperawatan
Kode : 3016
Alokasi Waktu : 8 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3016-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/5

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Baki dan Alasnya Baki Plastik/ Kayu dan alas 1 Baik
berbahan kain
2. Warm Water Zack WWZ berbahan karet dan 1 Baik
(WWZ) dan sarungnya sarungnya berbahan kain
3. Perlak dan Plastic dan alas berbahan kain 1 Baik
pengalasnya halus/ handuk kecil
4. Termos berisi Air Berbahan Kaca, bias menyimpan 1 Baik
Panas air panas
5. Kirbat Es/ ice gel/ ice Berbahan kain 1 Baik
pack
6. Es Batu Es yg sudah dipecahkan dengan Secukupnya Bersih
u/k kecil-kecil
7. Waskom Berbahan steinlis/ plastic 2 Baik
8. Waslap Kain lembut 2 Baik/ Bersih
9. Air Dengan suhu air biasa/ mengalir Secukupnya Bersih
10. Air Hangat Campuran air panas dengan air Secukupnya bersih
biasa (hangat kuku)
11. Bak Instrument Bak Steinles Tertutup 1 Baik
12. Bengkok Steinles/ plastic 1 Baik

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3016-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/5

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Handscoon Berbahan karet 1 pasang Bersih
2. Kain Kassa Kain kassa yg sudah di lipat secukupnya Baik
3. Thermometer air Thermometer skala raksa 1 Baik
4. Buku catatan dan Buku catatan perkembangan 1 Baik
bolpoint pasien

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3016-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/5

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Rumah Sakit minimal tipe C
2. Laboratorium keperawatan
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun
Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3016-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/5

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A.Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2021
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3016-P3-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/5