DOKUMEN NEGARA Paket

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Asisten Keperawatan
Kode : 3016
Alokasi Waktu : 8 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3016-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/6

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Talang air Perlak besar 1 Baik
2. Perlak Perlak sedang/kecil 2 Baik
3. Baskom Stainless/Plastik Besar 2 Baik
4. Handuk Besar Kain 2 Baik
5. Handuk Kecil Kain 2 Baik
6. Waslap Kain 2 Baik
7. Baskom Stainless/Plastik Kecil 1 Baik
8. Bak Penampung air Bak plastic berukuran besar 1 Baik
9. Gayung air Gayung Kecil 1 Baik
10. Bengkok Plastik/ Stainless 2 Baik
11. Shampoo Shampoo 1 Baik
12. Pasti gigi Pasta gigi sesuai kebutuhan 1 Baik
13. Sikat gigi Sesuai kebutuhan (desawa/anak) 1 Baik
14. Gelas Kumur Gelas Plastik 1 Baik
15. Pemotong Kuku Stainless 1 Baik
16. Sikat Kuku Berbulu lembut 1 Baik
17. Sisir Sisir dengan gigi agak lebar 1 Baik
18. Sabun mandi Sabun cair 1 Baik
19. Pakaian Pakaian Bersih berkancing 1 Baik
20. Celemek/Apron Berbahan Plastik 1 Baik
21. Selimut mandi Kain Selimut 1 Baik
22. Air Hangat Secukupnya Baik
23. Tempat Baju Kotor Tempat baju kotor tertutup 1 Baik
24. Tampon Kapas Bulat Secukupnya Baik
25. Handscoon Hanscoon Bersih 1 pasang Baik
26. Masker Masker Disposible 1 Baik

3016-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/6

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
27. Kain Pel Kain penyerap air 1 Baik
28. Troley 2/3 Sap 1 Baik

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3016-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/6

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Lotion/Minyak Telon Gel / Cair Secukupnya Baik
2. Kasa penutup mata Kasa persegi 2 Baik
3. Desinfektan 2-3% Lysol atau chlorin 2-3 % Secukupnya Baik
4. Tissue Bersih Secukupnya Baik
5. Arloji Jarum/Digital 1 Baik
6. Kursi/Bangku Kursi/Bangku 1 Baik
7. Guling/Bantal Guling/Bantal Bersih 1 Baik
8. Standart Waskom Stainless/Besi 1 Baik

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3016-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/6

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Rumah Sakit minimal tipe C
2. Laboratorium keperawatan
...
n.
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun
n.
Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun
n.
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3016-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/6

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A.Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2021
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3016-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/6