DOKUMEN NEGARA Paket

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Dental asisten
Kode : 3025
Alokasi Waktu : 8 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3025-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/6

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
A Alat
1 Dental unit Standart 1 Baik
2 Model Gigi Akrilik 1 Baik
3 Poster Promosi Kesehatan gigi ; 1 Baik
berwarna
4 Proxa Brush Lembut 1 Baik
5 Light Cure Composite Elektrik 1 Baik
6 Hands Instrument Stainlles steel 1 Baik
7 Scaller Elektrik 1 Baik
8 Mikromotor Low Elektrik 1 Baik
Speed
9 Hight Speed Elektrik 1 Baik
10 Alat Oral Profilaksis Standart sesuai kebutuhan pasien 1 Baik
11 Reamer Stainlles steel 1 Baik
12 File Stainlles steel 1 Baik
13 Oral Camera Elektrik 1 Baik
14 Alat ekstraksi anak Stainlles steel 1 Baik
15 Alat Ekstraksi Dewasa Stainlles steel 1 Baik
16 Bein Stainlles steel 1 Baik
17 Crayer Stainlles steel 1 Baik
18 Sterilisator Basah Stainlles steel 1 Baik
19 Sterilisator Kering Stainlles steel 1 Baik
20 Glass Slab Kaca Tebal 1 Baik
21 Glass Plate Kaca Tebal 1 Baik

3025-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/6

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
B Bahan
1 Sikat Gigi Standart sesuai kebutuhan pasien 1 Baik
2 Dental Floss Standart 1 Baik
3 Interdental Tip Standart 1 Baik
4 Tusuk Gigi Standart 1 Baik
5 Spuit Disposible 1 Baik
6 Eugenol Liquid 1 Baik
7 Alginat Powder 1 Baik
8 Formocreshol Liquid 1 Baik
9 Formaldehyde Liquid 1 Baik
10 Alkohol Liquid 1 Baik
11 Antiseptik Liquid 1 Baik
12 Resin Composite Standart 1 Baik
13 Tambalan sementara Standart 1 Baik
14 Lydocain Ampul 1 Baik
15 Chloor aethyl Liquid 1 Baik
16 Calsium Hydroxida Powder dan Liquid 1 Baik
17 Antihistamine Ampul 1 Baik
18 Andrenalin Ampul 1 Baik
19 Gips biru dan putih Powder 1 Baik
20 NaF 2% Liquid 1 Baik
21 Desinfektan Liquid 1 Baik
22 Glass Ionomer Powder dan Liquid 1 Baik
23 Cavity Cleanser Powder dan Liquid 1 Baik

Sub Total Skor A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3025-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/6

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Dental Rontgen Standart 1 Baik
2. Treammer Standart 1 Baik
3. Kartu Status Standart PDGI 1 Baik
4. Blangko Resep Standart PDGI 1 Baik
5. Rekam Medis Standart PDGI 1 Baik
6. B.Penilaian OHI-S Standart PDGI 1 Baik

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3025-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/6

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Rumah sakit minimal type C
2. Laboratorium Keperawatan Gigi

Skor IV = Total/n = ……….. Total =

.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal dokter gigi dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal S1 Keperawatan Gigi
berpengalaman minimal 2 tahun
3 Pendidikan minimal D3 Keperawatan Gigi
berpengalaman kerja minimal 5 tahun
Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal dokter gigi dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal S1 Keperawatan gigi
berpengalaman minimal 2 tahun
3 Pendidikan minimal D3 keperawatan gigi
berpengalaman minimal 5 tahun
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3025-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/6

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A.Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2021
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3025-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/6