SARANA DAN PRASARANA

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ZAMZAM MEDIKA

Jl Raya Popog RT 6 RW 1 Desa Besole Kec Besuki Kab Tulungagung

DATA SARANA & PRASARANA

No Jenis Kelengkapan Keterangan

A. SARANA

1. Ruang Pendaftaran

2. Ruang Tunggu

3. Ruang Konsultasi

4. Ruang Periksa Dokter umum

5. Ruang KIA/ Bidan

6. Ruang Administrasi

7. UGD/ Ruang Tindakan

8. Ruang Bersalin

9. Ruang Nifas

10. Ruang Farmasi

11. Ruang Laboratorium

12. Ruang Perawatan/ Rawat Inap

13. Ruang Linen

14. Ruang Pojok ASI

15. Ruang Dapur

16. Kamar Mandi/ WC UMUM

17. Gudang B3/ Limbah Medis

18. Mushola

B PRASARANA

1. Instalasi Sanitasi

2 Instalasi Listrik

3 Pencegahan dan Penanggulangan

Kebakaran
4 Ambulans

5 Sistem Gas Medis

6 Sistem Pencahayaan

7 Sistem Tata Udara

 DATA KELENGKAPAN PERALATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Rannie Kusuma Wardhani
Jabatan : Penanggungjawab Klinik Zamzam Medika
Alamat : Jln Raya Popoh RT 6 RW 1 Desa Besole Kec Besuki
Kab Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik tersebut telah memiliki

kelengkapan peralatan sebagai berikut :

I. Ruang Periksa Dokter/ Periksa Umum

1. Alat Kesehatan :
Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1 Stetoskop 2 Baik

2 Tensimeter 2 Baik

3 Pen light 2 Baik

4 Tounge spatel 3 Baik

5 Timbangan badan 2 Baik

6 Pengukur tinggi badan 2 Baik

7 Tempat instrument 2 Baik

8 Termometer 2 Baik

9 USG 1 Baik
10 Baki logam tempat alat 1 Baik
steril bertutup

11 Buku Ishihara Tes 1 Baik

12 Corong telinga/Spe 1 Baik

culum telinga ukuran
kecil, besar, sedang

13 Nierbeken besar 1 Baik

14 Garputala 512 Hz, 1 Baik

1024 Hz, 2084 Hz

15 Handle dan Kaca 1 Baik

nasopharing

16 Kaca pembesar Untuk 1 Baik

diagnostic (lup)

17 Lampu kepala/Head 1 Baik

Lamp +Adaptor AC/DC

18 Metline (Pengukur 1 Baik

lingkar pinggang)

19 Otoscope 1 Baik

20 Palu refleks (reflex 1 Baik

hammer)

21 Snellen Chart 2 jenis 1 Baik

(E Chart + Alphabet
Chart)
 22 Spekulum Hidung 1 Baik
dewasa

23 Spekulum Hidung anak 1 Baik

2. Bahan habis pakai

No Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1. Jarum suntik disposable 1 bok Baik

2. Sarung tangan 1 bok Baik

3. Kapas alcohol/alcohol swab 1 bok Baik

4. Hand sanitizer 1 botol Baik

5. Tisu 1 pak Baik

6. Kontainer jarum bekas pakai 1 kotak Baik

3. Obat Emergency
No Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1. Adrenalin 1 : 1000

2. Diphenhidramin

3. Hidrokortison vial

4. Aminophilin

5. Cairan infus
6. Aqua Injection

Tulungagung, 01 April 2022

Penanggung Jawab Klinik

Dr Rannie Kusuma wardhani

 DATA KELENGKAPAN PERALATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Rannie Kusuma Wardhani
Jabatan : Penanggungjawab Klinik Zamzam Medika
Alamat : Jln Raya Popoh RT 6 RW 1 Desa Besole Kec Besuki
Kab Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik tersebut telah memiliki

kelengkapan peralatan sebagai berikut :

I. Ruang Periksa Bidan

1. Alat Kesehatan :
Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1 Stetoskop 1 Baik

2 Tensimeter 1 Baik

3 Pen light 1 Baik

4 Dopler 1 Baik

5 Timbangan badan 1 Baik

6 Pengukur tinggi badan 1 Baik

7 Termometer 1 Baik

8 IUD set 1 Baik

9 Gel Dopler 1 Baik

 10 Implan Set 1 Baik

2. Bahan habis pakai

No Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1. Jarum suntik disposable 1 Baik

2. Sarung tangan 1 Baik

3. Kapas alcohol/alcohol swab 1 Baik

4. Handsanitiser 1 Baik

5. Tisu 1 Baik

6. Kontainer jarum bekas pakai 1 Baik

7 Celemek Kain 3 Baik

8 Penutup Kepala Disposible 10 Baik

3. Obat - obatan
No Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1. Depo progestin 10 vial Baik

2. Cyclofem 10 vial Baik

3. Cyclo f2 10 vial Baik

4. Diphenhidramin 3 ampul Baik

5. Adrenalin 1 : 1000 1 ampul Baik

6. Aqua injection 1 vial Baik

7 Implan Set 1 set Baik

8 Lidocain 5 ampul Baik

Tulungagung, 01 April 2022

Penanggung Jawab Klinik

Dr Rannie Kusuma wardhani

 DATA KELENGKAPAN PERALATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Rannie Kusuma Wardhani
Jabatan : Penanggungjawab Klinik Zamzam Medika
Alamat : Jln Raya Popoh RT 6 RW 1 Desa Besole Kec Besuki
Kab Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik tersebut telah memiliki

kelengkapan peralatan sebagai berikut :

I. Ruang Bersalin

1. Alat Kesehatan :
Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1 Stetoskop 1 Baik

2 Tensimeter 1 Baik

4 Dopler 1 Baik

5 Timbangan bayi 1 Baik

6 Pengukur panjang bayi 1 Baik

7 Termometer 1 Baik

8 Gel dopler 1 Baik

9 Partus set 1 Baik

10 Heating set 1 Baik

 11 Resusitasi set 1 Baik

12 Emergensi set 1 Baik

13 APD Set 2 Baik

14 Lampu sorot 1 Baik

15 Inkubator 1 Baik

16 Baskom 2 Baik

2. Bahan habis pakai

No Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1. Jarum suntik disposable 1 bok Baik

2. Sarung tangan 1 bok Baik

3. Kapas alcohol/alcohol swab 1 bok Baik

4. Handsanitiser 1 botol Baik

5. Tisu 1 pak Baik

6. Kontainer jarum bekas pakai 1 kotak Baik

7 Celemek Kain 3 buah Baik

8 Penutup Kepala Disposible 10 biji Baik

9 Kasa depres 1 toples Baik

10 Tampon 1 toples Baik

11 Benang tali pusat 10 biji Baik

12 Underpad 1 pak Baik

13 Sarung tangan ginek 3 biji Baik

14 Penghisap lender deelee 1 biji Baik

15 Kresek besar 1 pak Baik

16 Kresek kecil 1 pak Baik

17 Octenic 1 biji Baik

18 Surflo 18 3 biji Baik

19 Sufrlo 20 3 biji Baik

20 Surflo 24 3 biji Baik

21 Infus set 3 biji Baik

22 Blood set 1 biji Baik

23 Plester roll 1 roll Baik

24 Folley cateter 18 2 biji Baik

25 Bayclin 1 botol Baik

26 Benang catgut cromic 3/0 10 biji Baik

27 Betadine 1 botol Baik

28 Oksigen 1 Tabung Baik

3. Obat - obatan
No Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1. Oksitosin amp 10 amp Baik

2. Methergin amp 10 amp Baik

3. Misoprostol 200mcg 4 tablet Baik

4. Diphenhidramin 1 vial Baik

5. Adrenalin 1 : 1000 3 amp Baik

6. Aqua injection 1 vial Baik

7 Vit k1 2 amp Baik

8 Lidocain 5 amp Baik

9 Mgs04 40 1 botol Baik

10 Mgs04 20 1 botol Baik

11 Deksamethason vial 1 vial Baik

12 Cairan infus Rl 10 biji Baik

Tulungagung, 01 April 2022

Penanggung Jawab Klinik

Dr Rannie Kusuma wardhani

 DATA KELENGKAPAN PERALATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Rannie Kusuma Wardhani
Jabatan : Penanggungjawab Klinik Zamzam Medika
Alamat : Jln Raya Popoh RT 6 RW 1 Desa Besole Kec Besuki
Kab Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik tersebut telah memiliki

kelengkapan peralatan sebagai berikut :

I. Ruang Tindakan/ UGD

1. Alat Kesehatan :
Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1 Stetoskop 1 Baik

2 Tensimeter 1 Baik

4 Penlight 1 Baik

5 Cek Gula Darah 1 Baik

Sederhana

6 Tounge spatle 1 Baik

7 Lampu sorot 1 Baik

8 EKG set 1 Baik

9 Tempat tidur (Triase) 3 Baik

 10 Heating set 1 Baik

11 APD Set 2 Baik

2. Bahan habis pakai

No Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1. Jarum suntik disposable 3cc 1 bok Baik

2. Sarung tangan 1 bok Baik

3. Kapas alcohol/alcohol swab 1 bok Baik

4. Handsanitiser 1 botol Baik

5. Tisu 1 pak Baik

6. Kontainer jarum bekas pakai 1 kotak Baik

7 Celemek Kain 3 biji Baik

8 Penutup Kepala Disposible 10 biji Baik

9 Underpad 1 pak Baik

10 Kresek besar 1 pak Baik

11 Kresek kecil 1 pak Baik

12 Octenic 1 pak Baik

13 Surflo 18 5 biji Baik

14 Sufrlo 20 5 biji Baik

15 Surflo 24 5 biji Baik

16 Infus set 5 biji Baik

17 Blood set 5 biji Baik

18 Plester roll 1 roll Baik

19 Urine Bag 5 biji Baik

20 Oksigen 3 tabung besar Baik

21 Selang oksigen dewasa 3 biji Baik

22 Selang oksigen anak 3 biji baik

3. Obat – obatan

No Jenis Peralatan Jumlah Kondisi

1. Adrenalin 1 : 1000 3 ampul Baik

2. Kortikosteroid vial 1 vial Baik

3. Diphenhidramin 3 ampul Baik

4. Aqua injection vial 1 vial Baik

5. ISDN 30 biji Baik

6. Cairan infus RL 10 botol Baik

7 Cairan Infus D5 5 botol Baik

8 Cairan infus PZ 5 botol Baik

9 Antipiretika 1 vial Baik

10 Anti kejang 2 vial Baik

11 Spasmolitik 30 biji Baik

12 Aminophilin 1 ampul Baik

13 Diazepam ampul 3 ampul Baik

Tulungagung, 01 April 2022

Penanggung Jawab Klinik

Dr Rannie Kusuma wardhani