TEMPLATE SOAL OSCE (Kelompok 5)

1. No. stasi …
2. Judul stasion KB: Pemasangan IUD
3. Waktu yang 10 menit
dibutuhkan
4. Tujuan station Menilai peserta ujian mampu melakukan pemeriksaan fisik/penunjang, keterampilan
prosedur tindakan klinis, pendokumentasian, dan menunjukkan perilaku professional.
5. Kompetensi 1. Anamnesis
(tebalkan 2. Pemeriksaan fisik dan/atau lab sederhana
beberapa atau 3. Perumusan diagnosis dan/atau masalah
semua 4. Keterampilan prosedur tindakan
kompetensi 5. KIE/Konseling
yang dinilai) 6. Kolaborasi/Rujukan
7. Pendokumentasian
8. Perilaku profesional
6. Siklus 1. Pra-konsepsi/Masa antara: Normal/Deteksi dini
(tebalkan kategori 2. Kehamilan: Normal
yang dinilai) 3. Kehamilan: Deteksi dini/Gadar
4. Persalinan normal
5. Persalinan: Deteksi dini/Gadar
6. Nifas: Normal/Deteksi dini
7. Neonatus: Noemal/Deteksi dini
8. Keluarga Berencana: Normal/Deteksi dini
7. Instruksi Skenario klinik:
peserta Ujian Seorang perempuan, umur 24 tahun, P1A0 nifas hari-ke 42, datang ke TPMB untuk
menggunakan alat kontrasepsi. Hasil anamnesis: menyusui ASI saja, saat ini haid hari ke dua,
tidak ada keputihan yang gatal, berbau dan berwarna, jumlah darah haid normal, berencana
menggunakan AKDR. Hasil pemriksaan: TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, S 37 0C, P 20 x/menit,
IMT 20 kg/m2, konjungtiva merah muda, abdomen tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

Tugas:
1 Lakukan pemeriksaan terfokus pada kasus tersebut
2 Lakukan pemasangan alat kontrasepsi
3 Tuliskan dokumentasi asuhan pada format yang tersedia
8. Instruksi Skenario klinik:
penguji Seorang perempuan, umur 24 tahun, P1A0 nifas hari-ke 42, datang ke TPMB untuk
menggunakan alat kontrasepsi. Hasil anamnesis: menyusui ASI saja, saat ini haid hari ke dua,
tidak ada keputihan yang gatal, berbau dan berwarna, jumlah darah haid normal, berencana
menggunakan AKDR. Hasil pemriksaan: TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, S 37 0C, P 20 x/menit,
IMT 20 kg/m2, konjungtiva merah muda, abdomen tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

Tugas:
1 Lakukan pemeriksaan terfokus pada kasus tersebut
2 Lakukan pemasangan alat kontrasepsi
3 Tuliskan dokumentasi asuhan pada format yang tersedia

Instruksi Penguji
Instruksi Umum:
1. Pastikan identitas peserta sesuai dengan kartu ujian
2. Tulislah 4 digit terakhir (sesuai dengan penomoran, tidak harus 4 digit) dari nomor
peserta ujian pada lembar nilai tulis.
3. Amati kinerja peserta saat mengerjakan tugas
 4. Beri nilai actual mark dengan skor 0/1/2/3 terhadap tugas yang telah dikerjakan
5. Beri tanda pada salah satu pilihan (tidak lulus/borderline/lulus/superior) untuk
penilaian global rating
6. Tidak diperbolehkan melakukan interupsi ataupun bertanya kepada peserta selain
yang ditentukan.
7. Taatilah peraturan dan laksanakan tugas sebagai penguji yang penuh tanggung jawab

Instruksi Khusus:
1. Setelah peserta ujian melakukan pemeriksaan fisik, penguji menyerahkan data hasil
pemeriksaan
a. OUE licin,
b. Tampak darah keluar dari uterus,
c. Antefleksi,
d. Tidak ada nyeri tekan pada forniks dan adneksa
e. Tidak ada nyeri goyang pada forniks dan adneksa
2. Menerima lembar dokumentasi setelah peserta ujian menyelesaikan
pendokumentasian
Tugas tambahan:
- Tidak ada
10 Kebutuhan dan Tidak ada PS dan NS
Instruksi
pasien/nakes
simulasi/
terstandar
11 Tipe Ruangan Ruang tindakan
12 Kebutuhan Ada
laboran Tugas:
1. Menyiapkan set alat pemasangan AKDR
2. Menyiapkan AKDR
3. Mengeluarkan AKDR yang sudah terpasang pada uterus setelah peserta ujian
melakukan tindakan untuk digunakan oleh peserta berikutnya
4. Merapikan alat dan melengkapi BHP seperti semula agar siap digunakan oleh peserta
ujian yang berikutnya
13 Kebutuhan Ada,
manikin Phantom pemasangan AKDR yang dialasi dengan underped
14 Kebutuhan alat Jenis alat Jumlah
 Bak instrument besar 1 buah
 Spekulum 2 buah
 Tenaculum 1 buah
 Sonde uterus 1 buah
 Tampontang 1 buah
 Handscoon 2 pasang
 Kassa 3-5 buah
 Gunting benang 1 buah
 IUD CopperT 1 buah
 Kom kecil 1 buah
 Kapas cebok 3-5 buah
 Iodine 1 botol
 Bengkok 1 buah
 Waskom yang bertuliskan larutan klorin 0.5% 1 buah
  Tempat sampah 1 buah
 Alat pemeriksaan Tanda-tanda vital (TTV)
Tensimeter, stetoskop, termometer 1 buah
 ATK, dan kartu K1 KB Sesuai dengan Jumlah peserta
15 Penulis Kelompok 5
Reviewer Tim AIPKIND Pusat
16 Referensi 1. Peserta KB aktif menurut metode kontrasepsi, BKKBN, 2018
2. Ratu, N. Fitriana, P. Sri, Buku ajar Keluarga Berencana dan Kontrasepsi, Pustaka ilmu,
Yogtakarta, 2019
3. Pedoman pelayanan kontrasepsi dan keluarga berencana, BKKBN, Kementrian
kesehatan, 2021
 RUBRIK PENILAIAN
Station …
NO Kompetensi 0 1 2 3 BOBOT SKOR
MAKS
1. Pemeriksaan Fisik/ Peserta ujian Peserta ujian mampu melakukan: Peserta ujian mampu melakukan: Peserta ujian mampu melakukan: 2 6
penunjang tidak pemeriksaan minimal 1-2 dari 5 item pemeriksaan minimal 3-4 dari 5 item seluruh pemeriksaan sebagai berikut
melakukan 1. Meminta pasien mengosongkan 1. Meminta pasien mengosongkan 1. Meminta pasien mengosongkan
kandung kemih kandung kemih kandung kemih
2. Inspeksi OUE, 2. Inspeksi OUE, 2. Inspeksi OUE,
3. Inspeksi pengeluaran darah 3. Inspeksi pengeluaran darah 3. Inspeksi pengeluaran darah
4. Posisi uterus 4. Posisi uterus 4. Posisi uterus
5. Palpasi pada forniks dan adneksa 5. Palpasi pada forniks dan adneksa 5. Palpasi pada forniks dan adneksa
2. Prosedur tindakan Peserta Peserta melakukan prosedur tindakan Peserta melakukan prosedur tindakan Peserta mampu melakukan prosedur 3 9
klinis hanya pemasangan IUD minimal 1-2 dari 5 pemasangan IUD minimal 3-4 dari 5 tindakan pemasangan IUD dengan
melakukan prosedur prosedur tepat dan benar
satu langkah 1. Memasang tenaculum 1. Memasang tenaculum 1. Memasang tenaculum
atau tidak 2. Mengukur kedalaman uterus 2. Mengukur kedalaman uterus 2. Mengukur kedalaman uterus
sama sekali 3. Memasukkan lengan IUD 3. Memasukkan lengan IUD 3. Memasukkan lengan IUD
4. Memasang IUD dengan Teknik no 4. Memasang IUD dengan Teknik no 4. Memasang IUD dengan Teknik no
touch withdrawl touch withdrawl touch withdrawl
5. Menggunting benang 5. Menggunting benang 5. Menggunting benang
1. 3.Pendokumentasian Tidak Peserta ujian mampu Peserta ujian mampu Peserta ujian mampu 3 9
(Pencatatan di mendokume mendokumentasikan 1-3 dari 6 item di mendokumentasikan 4-5 dari 6 item di mendokumentasikan seluruh item di
kartu kontrol KB) ntasikan K1 sebagai berikut : K1 sebagai berikut : K1 sebagai berikut :
atau 1. Umur akseptor 1. Umur akseptor 1. Umur akseptor
mendokume 2. Metode kontrasepsi 2. Metode kontrasepsi 2. Metode kontrasepsi
ntasikan 3. Tanggal / Bulan/ tahun dipakai 3. Tanggal / Bulan/ tahun dipakai 3. Tanggal / Bulan/ tahun dipakai
salah 4. Tanggal / Bulan/ tahun dicabut 4. Tanggal / Bulan/ tahun dicabut 4. Tanggal / Bulan/ tahun dicabut
5. Hasil pemeriksaan 5. Hasil pemeriksaan 5. Hasil pemeriksaan
6. Tanggal / Bulan/ tahun kembali 6. Tanggal / Bulan/ tahun kembali 6. Tanggal / Bulan/ tahun kembali
2. 4.Perilaku profesional Tidak Peserta ujian mampu menunjukkan Peserta ujian mampu menunjukkan Peserta ujian mampu menunjukkan 2 6
menunjukka seluruh perilaku professional 1-3 dari 6 perilaku professional 4-5 dari 6 item seluruh perilaku professional sebagai
n perilaku item sebagai berikut: sebagai berikut: berikut:
professional Tindakan Tindakan Tindakan
1. Menjaga privacy 1. Menjaga privacy 1. Menjaga privacy
2. Menerapkan prinsip PI 2. Menerapkan prinsip PI 2. Menerapkan prinsip PI
3. Tindakan Melakukan dengan 3. Tindakan Melakukan dengan 3. Tindakan Melakukan dengan
hati-hati, cepat dan tepat hati-hati, cepat dan tepat hati-hati, cepat dan tepat
4. Melakukan prosedur secara 4. Melakukan prosedur secara 4. Melakukan prosedur secara
sistematis sistematis sistematis
5. Memperhatikan kenyaman 5. Memperhatikan kenyaman 5. Memperhatikan kenyaman
pasien pasien pasien
6. Komunikasi afektif 6. Komunikasi afektif 6. Komunikasi afektif
Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian

TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR

 Contoh lembar penilaian

Institusi: ......... Sesi (1) (2) (3) Lokasi Stasi No. .........

Mohon merujuk pada rubrik penilaian soal dalam memberi skor pada tabel di bawah ini (Tulislah skor berupa angka 0/1/2/3,
TANPA dikalikan dengan bobot)

Urutan rotasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. Ujian Peserta
Kompetensi Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor skor Skor
1 Anamnesis Dengan
2 Pemeriksaan fisik dan/atau lab menandatangani
3 sederhana lembar penilaian ini,
Perumusan diagnosis/masalah
saya menyatakan
4 Prosedur Keterampilan klinis bahwa saya
5 KIE/ Konseling memberikan
6 Kolaborasi/ Rujukan penilaian Ujian
7 Pendokumentasian Keterampilan model
OSCE ini dengan
8 Perilaku profesional menjunjung tinggi
TL TL TL kode etik penguji.
GLOBAL RATING SCALE B B B
(lingkari huruf sesuai penilaian L L L
global rating scale S S S
TTD
Tanggal………………….

Nama Penguji:

Tanda tangan Penguji

 STATION …

Skenario klinik:
Seorang perempuan, umur 24 tahun, P1A0 nifas hari-ke 42, datang ke TPMB
untuk menggunakan alat kontrasepsi. Hasil anamnesis: menyusui ASI saja,
saat ini haid hari ke dua, tidak ada keputihan yang gatal, berbau dan
berwarna, jumlah darah haid normal, berencana menggunakan AKDR. Hasil
pemriksaan: TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, S 37 0C, P 20 x/menit, IMT 20
kg/m2, konjungtiva merah muda, abdomen tidak teraba massa, tidak ada
nyeri tekan.

Tugas:
1 Lakukan pemeriksaan terfokus pada kasus tersebut
2 Lakukan pemasangan alat kontrasepsi
3 Tuliskan dokumentasi asuhan pada format yang tersedia
 STATION …

Skenario klinik:
Seorang perempuan, umur 24 tahun, P1A0 nifas hari-ke 42,
datang ke TPMB untuk menggunakan alat kontrasepsi. Hasil
anamnesis: menyusui ASI saja, saat ini haid hari ke dua,
tidak ada keputihan yang gatal, berbau dan berwarna,
jumlah darah haid normal, berencana menggunakan AKDR.
Hasil pemriksaan: TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, S 37 0C, P
20 x/menit, IMT 20 kg/m2, konjungtiva merah muda,
abdomen tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

Tugas:
1 Lakukan pemeriksaan terfokus pada kasus tersebut
2 Lakukan pemasangan alat kontrasepsi
3 Tuliskan dokumentasi asuhan pada format yang
tersedia
 KEBUTUHAN MANIKIN DAN ALAT
Station …

Kebutuhan Ada,
manikin Phantom pemasangan AKDR yang dialasi dengan underped
Kebutuhan alat Jenis alat Jumlah
 Bak instrument besar 1 buah
 Spekulum 2 buah
 Tenaculum 1 buah
 Sonde uterus 1 buah
 Tampontang 1 buah
 Handscoon 2 pasang
 Kassa 3-5 buah
 Gunting benang 1 buah
 IUD CopperT 1 buah
 Kom kecil 1 buah
 Kapas cebok 3-5 buah
 Iodine 1 botol
 Bengkok 1 buah
 Waskom yang bertuliskan larutan klorin 0.5% 1 buah
 Tempat sampah 1 buah
 Alat pemeriksaan Tanda-tanda vital (TTV)
Tensimeter, stetoskop, termometer 1 buah
 ATK, dan kartu K1 KB Sesuai dengan Jumlah peserta

KEBUTUHAN LABORAN
Station …

Tugas:
1. Menyiapkan set alat pemasangan AKDR
2. Menyiapkan AKDR
3. Mengeluarkan AKDR yang sudah terpasang pada uterus setelah peserta ujian melakukan tindakan untuk digunakan oleh
peserta berikutnya
4. Merapikan alat dan melengkapi BHP seperti semula agar siap digunakan oleh peserta ujian yang berikutnya