INDIKATOR KINERJA BERDASARKAN SUB KEGIATAN TAHUN 2022

Program / Kegiatan Indikator Kinerja Target Capaian

Terselenggaranya
Pelayanan Kesehatan Prosentase Nilai Kinerja
(UKM) dan Penunjang Pelayanan UKM di 90
Pelayanan BLUD Puskesmas
Campurdarat
Terselenggaranya
Pelayanan Kesehatan
Prosentase Nilai Kinerja
(UKP) dan Penunjang 85.65
UKP di Puskesmas
Pelayanan BLUD
Campurdarat
Terselenggaranya Prosentase Cakupan
Pengelolaan Pelayanan pelayanan kesehatan ibu 95.1
Kesehatan Ibu Hamil hamil(%)
Terselenggaranya Prosentase Cakupan
Pengelolaan Pelayanan pelayanan kesehatan ibu 93.1
Kesehatan Ibu Bersalin bersalin(%)

Terselenggaranya Prosentase Cakupan

Pengelolaan Pelayanan pelayanan kesehatan 92.1
Kesehatan Bayi Baru Lahir bayi(%)

Prosentase Cakupan
Terselenggaranya
pelayanan kesehatan anak
Pengelolaan Pelayanan 80
balita dan anak pra
Kesehatan Balita
sekolah(%)
Terselenggaranya Prosentase Pemeriksaan
Pengelolaan Pelayanan Penjaringan Kesehatan
100
Kesehatan pada Usia Sekolah setingkat
Pendidikan Dasar SD/MI/SDLB
Prosentase Screening
Terselenggaranya
Pelayanan Kesehatan
Pengelolaan Pelayanan
pada Usia Lanjut (usia > 100
Kesehatan pada Usia
60 tahun) yang di
Lanjut
screening(%)
Terselenggaranya Prosentase Pelayanan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita
100
Kesehatan Penderita Hipertensi sesuai
Hipertensi standar(%)
 Persentase Pelayanan
Terselenggaranya
kesehatan penderita
Pengelolaan Pelayanan
diabetes melitus sesuai
Kesehatan Penderita 100
standar pelayanan
Diabetes Melitus
kesehatan penderita
Puskesmas
diabetes melitus(%)

Terselenggaranya Persentase ODGJ berat

Pengelolaan Pelayanan mendapatkan pelayanan
100
Kesehatan Orang dengan kesehatan jiwa sesuai
Gangguan Jiwa Berat standar(%)

Terselenggaranya Prosentase Cakupan

Pengelolaan Pelayanan terduga Tuberkulosis yang
100
Kesehatan Orang Terduga mendapatkan pelayanan
Tuberkulosis sesuai standar(%)

Terselenggaranya ProsentaseCakupan orang

Pengelolaan Pelayanan berisiko terinfeksi HIV
100
Kesehatan Orang dengan mendapatkan pelayanan
Risiko Terinfeksi HIV sesuai standar(%)

TerselenggaranyaPengelol Prosentase desa yang

aan Pelayanan Kesehatan mengalami KLB dan
bagi Penduduk pada dilakukan 82
Kondisi Kejadian Luar Penanggulangan dalam
Biasa (KLB) waktu 1 x 24 jam(%)

Terselenggaranya
ProsentaseCakupan
Pengelolaan Pelayanan
Pelayanan Kesehatan Gizi 75
Kesehatan Gizi
Masyarakat(%)
Masyarakat
Terselenggaranya Prosentase Cakupan
Pengelolaan Pelayanan Pelayanan Kesehatan
81
Kesehatan Kerja dan Kerja dan Pelayanan
Olahraga Kesehatan Olahraga (%)
Terselenggaranya Prosentase Cakupan
Pengelolaan Pelayanan Pelayanan Kesehatan 81
Kesehatan Lingkungan Lingkungan(%)
Terselenggaranya
ProsentasePelayananan
Pengelolaan Pelayanan 81
promosi kesehatan(%)
Promosi Kesehatan
Terselenggaranya Prosentase jamaah haji
Pengelolaan Surveilans yang diketahui status 62
Kesehatan kesehatannya(%)
Terselenggaranya Prosentase Cakupan
Pengelolaan Pelayanan Penemuan Kasus Baru
20
Kesehatan Jiwa dan gangguan jiwa dan Napza
NAPZA (%)

Prosentase Cakupan
rerata penemuan dan
Terselenggaranya
penanganan penyakit
Pelayanan Kesehatan
menular (DBD, Malaria, 100
Penyakit Menular dan
Kusta, ISPA, Diare, IMS,
Tidak Menular
Hepatitis, Leptospirosis,dll)
(%)

Terselenggaranya
ProsentaseNilai Kinerja
Pengelolaan Jaminan
Terselenggaranya 85.65
UKP di Puskesmas
Prosentase Spesimen
Kesehatan Masyarakat
Pengambilan dan
Penyakit Potensial KLB
Pengiriman Spesimen
yang terkirim ke 100
Penyakit Potensial KLB ke
Terselenggaranya Laboratorium
Laboratorium
Rujukan/Nasional(%)
Prosentase Kejadian
Investigasi Awal Kejadian
Rujukan/Nasional
Tidak Diharapkan Ikutan Pasca Imunisasi
100
(Kejadian Ikutan Pasca yang dilakukan
Imunisasi dan Pemberian investigasi(%)
Obat Massal)
Terselenggaranya
Prosentase sinyal
Pelaksanaan
kewaspadaan dini yang 92
Kewaspadaan Dini dan
direspon(%)
Respon Wabah
Terselenggaranya ProsentaseCakupan
Pemenuhan Kebutuhan Pemenuhan Kebutuhan
Sumber Daya Manusia Sumber Daya Manusia 55
Kesehatan sesuai Standar Kesehatan sesuai
Puskesmas Standar(%)

Terselenggaranya
Bimbingan Teknis dan
ProsentaseCakupan
Supervisi Pengembangan
Pengkajian dan 95
dan Pelaksanaan Upaya
Pembinaan UKBM(%)
Kesehatan Bersumber
Daya Masyarakat (UKBM)
Terselenggaranya
administrasi umum dan Untuk bendahara murni
kepegawaian
No Sasaran
Terlaksana Indikator Kinerja Target
pengkajian
Terlaksananyapada Jumlah pengkajian pada ibu hamil
360 Laporan
ibu hamil
pemeriksaan fisiologis
fisiologis
laboratorium Jumlah pemeriksaan laboratorium
360 Laporan
sederhana pada
Terlaksananya sederhana pada pelayanan kebidanan
pelayanan
asuhan kebidanan Jumlah asuhan kebidanan kasus
kebidanan 360 Laporan
kasus fisiologis fisiologis sesuai kesimpulan
sesuai kesimpulan Jumlah informed choise dan /atau
400 Laporan
inform consent
Jumlah tindakan pencegahan infeksi 500 Laporan
Jumlah pemberian vitamin/ suplemen
pada klien /asuhan kebidanan kasus 40 Laporan
fisiologis
Jumlah kegiatan asuhan  pada klas Ibu
12 Laporan
Hamil
Jumlah komunikasi informasi dan
edukasi ( KIE ) tentang kesehatan ibu
400 Laporan
pada individu atau keluarga sesuai
dengan kebutuhan
Jumlah asuhan kala 1 persalinan
70 Laporan
fisiologisl
Jumlah asuhan kala 2 persalinan
70 Laporan
fisiologis
Jumlah asuhan kala 3 persalinan
70 Laporan
fisiologis
Jumlah asuhan kala 4 persalinan
70 Laporan
fisiologis
Jumlah pengkajian pada ibu nifas 70 Laporan
Jumlah asuhan kebidanan masa nifas 6
jam sampai dengan hari ke 3 pasca 70 Laporan
persalinan (KF1)
Jumlah asuhan kebidanan masa nifas 
70 Laporan
hari ke 4-28 pasca persalinan (KF2)
Jumlah asuhan kebidanan masa nifas
70 Laporan
hari ke 29-42 pasca persalinan (KF3)
Jumlah fasilitasi menyusu dini ( IMD )
70 Laporan
pada persalinan normal 
Jumlah asuhan bayi baru lahir normal  70 Laporan
Jumlah komunikasi informasi dan
edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak
480 Laporan
pada individu atau keluarga sesuai
dengan kebutuhan keluarga berencana
Jumlah pelayanan
ukp Jumlah komunikasi informasi dan 480 Laporan
(KB) oral dan kondom
edukasi (KIE ) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan keluarga 260 Laporan
berencana( KB) suntik
Jumlah promosi pada tentang
dan edukasi
individu/keluarga
perilaku pola hidup sehatkebutuhan
sesuai untuk remaja 21 Laporan
termasuk personal hiegiene dan nutrisi.
 Jumlah pendataan sasaran pada individu
(wus)/pus/keluarga berencana /ibu
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan 48 Laporan
Jumlah
balita ditabulasi
wilayahsasaran pada individu
kerja puskesmas
(melalui
WUS)/PUS/keluarga
kunjungan rumah berencana /ibu
48 Laporan
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
Jumlah
balita pelaksanaan kegiatan Survey
UKM Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah 2 Laporan
Masyarakat Desa (MMD)
Jumlah pelayanan kebidanan di
Posyandu/ Posbindu/ Kampung KB atau 48 Laporan
tempat lain sesuai penugasan
Jumlah pemberian imunisasi rutin sesuai
45 Laporan
program pemerintah pada anak sekolah
No Sasaran Indikator Kinerja

Terselenggaranya Upaya
Jumlah pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Kesehatan Perorangan

Terselenggaranya Upaya Jumlah pemeriksaan laboratorium sederhana pada

Kesehatan Perorangan pelayanan kebidanan

Terselenggaranya Upaya Jumlah asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

Kesehatan Perorangan kesimpulan

Terselenggaranya Upaya
Jumlah informed choise dan /atau inform consent
Kesehatan Perorangan

Terselenggaranya Upaya
Jumlah tindakan pencegahan infeksi
Kesehatan Perorangan

Terselenggaranya Upaya Jumlah pemberian vitamin/ suplemen pada klien

Kesehatan Perorangan /asuhan kebidanan kasus fisiologis

Terselenggaranya pelayanan
Jumlah kegiatan asuhan  pada klas Ibu Hamil
Kesehatan Masyarakat

Jumlah komunikasi informasi dan edukasi ( KIE )

Terselenggaranya Upaya
tentang kesehatan ibu pada individu atau keluarga
Kesehatan Perorangan
sesuai dengan kebutuhan
Terselenggaranya Upaya
Jumlah asuhan kala 1 persalinan fisiologisl
Kesehatan Perorangan

Terselenggaranya Upaya
Jumlah asuhan kala 2 persalinan fisiologis
Kesehatan Perorangan

Terselenggaranya Upaya
Jumlah asuhan kala 3 persalinan fisiologis
Kesehatan Perorangan

Terselenggaranya Upaya
Jumlah asuhan kala 4 persalinan fisiologis
Kesehatan Perorangan

Terselenggaranya Upaya
Jumlah pengkajian pada ibu nifas
Kesehatan Perorangan

Terselenggaranya Upaya Jumlah asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai

Kesehatan Perorangan dengan hari ke 3 pasca persalinan (KF1)

Terselenggaranya Upaya Jumlah asuhan kebidanan masa nifas  hari ke 4-28

Kesehatan Perorangan pasca persalinan (KF2)

Terselenggaranya Upaya Jumlah asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42

Kesehatan Perorangan pasca persalinan (KF3)

Terselenggaranya Upaya Jumlah fasilitasi menyusu dini ( IMD ) pada

Kesehatan Perorangan persalinan normal 
Terselenggaranya Upaya
Jumlah asuhan bayi baru lahir normal 
Kesehatan Perorangan

Jumlah komunikasi informasi dan edukasi ( KIE )

Terselenggaranya Upaya
tentang kesehatan anak pada individu atau
Kesehatan Perorangan
keluarga sesuai dengan kebutuhan

Terselenggaranya Upaya Jumlah pelayanan keluarga berencana (KB) oral

Kesehatan Perorangan dan kondom

Jumlah komunikasi informasi dan edukasi (KIE )

Terselenggaranya Upaya tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Kesehatan Perorangan keluarga berencana( KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Jumlah promosi dan edukasi tentang perilaku pola

Terselenggaranya Upaya
hidup sehat untuk remaja termasuk personal
Kesehatan Perorangan
hiegiene dan nutrisi.

Jumlah pendataan sasaran pada individu

Terselenggaranya Upaya (wus)/pus/keluarga berencana /ibu hamil/ibu
Kesehatan Perorangan nifas/ibu menyusui/bayi dan balita di wilayah
kerja puskesmas melalui kunjungan rumah

Jumlah tabulasi sasaran pada individu (

Terselenggaranya Upaya
WUS)/PUS/keluarga berencana /ibu hamil/ibu
Kesehatan Perorangan
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita

Jumlah pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri

Terselenggaranya pelayanan
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa
Kesehatan Masyarakat
(MMD)

Jumlah pelayanan kebidanan di Posyandu/

Terselenggaranya pelayanan
Posbindu/ Kampung KB atau tempat lain sesuai
Kesehatan Masyarakat
penugasan
Terselenggaranya Upaya Jumlah pemberian imunisasi rutin sesuai program
Kesehatan Perorangan pemerintah pada anak sekolah
 Target

360 Laporan

360 Laporan

360 Laporan

400 Laporan

500 Laporan

40 Laporan

12 Laporan

400 Laporan
70 Laporan

70 Laporan

70 Laporan

70 Laporan

70 Laporan

70 Laporan

70 Laporan

70 Laporan

70 Laporan
70 Laporan

480 Laporan

480 Laporan

260 Laporan

21 Laporan

48 Laporan

48 Laporan

2 Laporan

48 Laporan
45 Laporan
NAMA JABATAN
drg.Niken MoerwaniKepala Puskesmas Terselenggaranya Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng
Pelayanan garanya garanya garanya garanya
Kesehatan (UKM) Pelayana Pengelola Pengelola Pengelola
dan Penunjang n an an an
Pelayanan BLUD Kesehata Pelayana Pelayana Pelayana
Campurdarat n (UKP) n n n
dan Kesehata Kesehata Kesehata
Penunjan n Ibu n Ibu n Bayi
g Hamil Bersalin Baru Lahir
Pelayana
n BLUD
Campurd
arat

Terselen
ggaranya
Terselenggarany
Upaya
a pelayanan
Kesehata
Kesehatan
n
Masyarakat
Perorang
an

Anissa Geby ParadenBidan Terampil

Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng
garanya garanya garanya garanya garanya garanya garanya garanya garanyaP garanya
Pengelola Pengelola Pengelola Pengelola Pengelola Pengelola Pengelola Pengelola engelolaa Pengelola
an an an an an an an an n an
Pelayana Pelayana Pelayana Pelayana Pelayana Pelayana Pelayana Pelayana Pelayana Pelayana
n n n n n n n n n n
Kesehata Kesehata Kesehata Kesehata Kesehata Kesehata Kesehata Kesehata Kesehata Kesehata
n Balita n pada n pada n n n Orang n Orang n Orang n bagi n Gizi
Usia Usia Penderita Penderita dengan Terduga dengan Penduduk Masyarak
Pendidika Lanjut Hipertens Diabetes Gangguan Tuberkulo Risiko pada at
n Dasar i Melitus Jiwa Berat sis Terinfeksi Kondisi
Puskesma HIV Kejadian
s Luar Biasa
(KLB)
Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng Terseleng
garanya garanya garanya garanya garanya garanya garanya garanya garanya
Pengelola Pengelola Pengelola Pengelola Pengelola Pelayana Pengelola Pengambi Pelaksana
an an an an an n an lan dan an
Pelayana Pelayana Pelayana Surveilans Pelayana Kesehata Jaminan Pengirima Kewaspad
n n n Promosi Kesehata n n Kesehata n aan Dini
Kesehata Kesehata Kesehata n Kesehata Penyakit n Spesimen dan
n Kerja n n n Jiwa Menular Masyarak Penyakit Respon
dan Lingkunga dan dan Tidak at Potensial Wabah
Olahraga n NAPZA Menular KLB ke
Laborator
ium
Rujukan/
Nasional
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA INTI NOVITA SARI 1 NAMA Drg.NIKEN MOERWANI YUDIARTI
2 NIP 198811202017042001 2 NIP 197505152005012012
3 PANGKAT/GOL. RUANG PELAKSANA / IIC 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA TK I / IV-b
4 JABATAN BIDAN 4 JABATAN DOKTER GIGI MADYA YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA UPT
PUSKESMAS CAMPURDARAT
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT 5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah pengkajian pada ibu hamil fisiologis 360
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas pengkajian pada ibu hamil fisiologis sesuai SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
2 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 360
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan sesuai SOP 100 persen

Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan

3 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 360
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan sesuai SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
4 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah informed choise dan /atau inform consent 400
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas informed choise dan /atau inform consent sesuai SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
5 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi 500
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas tindakan pencegahan infeksi sesuao SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
6 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah pemberian vitamin/ suplemen pada klien /asuhan kebidanan kasus 40
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas fisiologis
pemberian vitamin/ suplemen pada klien /asuhan kebidanan kasus fisiologis 100 persen
Waktu sesuai
waktu SOP
pelaksanaan pengkajian 12 bulan
7 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya pelayanan Kesehatan Masyarakat Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan  pada kelas Ibu Hamil 12
Pelayanan (UKM) BLUD Campurdarat Kualitas kegiatan asuhan  pada klas Ibu Hamil sesuai SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
8 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah komunikasi informasi dan edukasi ( KIE ) tentang kesehatan ibu 400
Pelayanan (UKBM) BLUD Campurdarat Kualitas pada individu
komunikasi atau keluarga
informasi sesuai (dengan
dan edukasi kebutuhan
KIE ) tentang kesehatan ibu pada 100 persen
Waktu individu atau keluarga
waktu pelaksanaan sesuai dengan sesuai SOP
pengkajian 12 bulan
9 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah asuhan kala 1 persalinan fisiologis 70
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas asuhan kala 1 persalinan fisiologisl sesuai SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
10 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah asuhan kala 2 persalinan fisiologis 70
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat
10 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas asuhan kala 2 persalinan fisiologis sesuai SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
11 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah asuhan kala 3 persalinan fisiologis 70
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas asuhan kala 3 persalinan fisiologis sesuai SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
12 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah asuhan kala 4 persalinan fisiologis 70
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas asuhan kala 4 persalinan fisiologis sesuai SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
13 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah pengkajian pada ibu nifas 70
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas pengkajian pada ibu nifas 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
14 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke 3 pasca 70
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas persalinan (KF1) masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke 3 sesuai SOP
asuhan kebidanan 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
15 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah asuhan kebidanan masa nifas  hari ke 4-28 pasca persalinan (KF2) 70
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas asuhan kebidanan masa nifas  hari ke 4-28 sesuai SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
16 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF3) 70
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 sesuai SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
17 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah fasilitasi menyusu dini ( IMD ) pada persalinan normal  70
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas fasilitasi menyusu dini ( IMD ) pada persalinan normal sesuai SOP 100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
18 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah asuhan bayi baru lahir normal  70
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Kualitas asuhan bayi baru lahir normal sesuai SOP  100 persen
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
19 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah komunikasi informasi dan edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak 70
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat pada individu atau keluarga sesuai dengan kebutuhan
Kualitas komunikasi informasi dan edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak pada 100 persen
individu atau keluarga sesuai dengan kebutuhan sesuai SOP
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan

Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah pelayanan keluarga berencana (KB) oral dan kondom 480
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat
20 Kualitas 100 persen
pelayanan keluarga berencana (KB) oral dan kondom sesuai SOP

Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan

21 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah komunikasi informasi dan edukasi (KIE ) tentang kesehatan 260
Pelayanan (UKBM) BLUD Campurdarat reproduksi perempuan dan keluarga berencana( KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Kualitas komunikasi informasi dan edukasi (KIE ) tentang kesehatan reproduksi 100 persen
perempuan dan keluarga berencana( KB) suntik pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan sesuai SOP

Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan

 22 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk 21
Pelayanan (UKBM) BLUD Campurdarat remaja termasuk personal hiegiene dan nutrisi.
Kualitas promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja 100 persen
termasuk personal hiegiene dan nutrisi sesuai SOP
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
23 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya pelayanan Kesehatan Masyarakat Kuantitas Jumlah pendataan sasaran pada individu (wus)/pus/keluarga berencana 48
Pelayanan (UKM) BLUD Campurdarat /ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita di wilayah kerja
puskesmas melalui kunjungan rumah
Kualitas pendataan sasaran pada individu (wus)/pus/keluarga berencana /ibu 100 persen
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita di wilayah kerja
puskesmas melalui kunjungan rumah sesuai SOP
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya pelayanan Kesehatan Masyarakat Kuantitas Jumlah tabulasi sasaran pada individu ( WUS)/PUS/keluarga 48
Pelayanan (UKM) BLUD Campurdarat berencana /ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita
24 Kualitas tabulasi sasaran pada individu ( WUS)/PUS/keluarga berencana /ibu 100 persen
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita sesuai SOP
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya pelayanan Kesehatan Masyarakat Kuantitas Jumlah pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau 2
Pelayanan (UKM) BLUD Campurdarat Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
25 Kualitas pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah 100 persen
Masyarakat Desa (MMD) sesuai SOP
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
26 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya pelayanan Kesehatan Masyarakat Kuantitas Jumlah pelayanan kebidanan di Posyandu/ Posbindu/ Kampung KB atau 48
Pelayanan (UKM) BLUD Campurdarat Kualitas tempat lainkebidanan
pelayanan sesuai penugasan
di Posyandu/ Posbindu/ Kampung KB atau tempat lain 100 persen
Waktu sesuai
waktu penugasan
pelaksanaansesuai SOP
pengkajian 12 bulan
27 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak 45
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat sekolah
Kualitas pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 100 persen
sesuai SOP
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

( Tulungagung, 31 Desember 2022 )

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(INTI NOVITA SARI) (Drg.NIKEN MOERWANI YUDIARTI)

(198811202017042001) (197505152005012012)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan Workshop/pelatihan SDIDTK, KLAS IBU BALITA,CTU,MTBS,MTBM
2 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan Laptop
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Laporan hasil kegiatan bulanan
2 Laporan hasil kinerja tahunan
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan mendapatkan prioritas dalam pelatihan
2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka disesuaikan kembali

(Tulungagung, 31 Desesmber 2022)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(INTI NOVITA SARI) (Drg.NIKEN MOERWANI YUDIARTI)

(198811202017042001) (197505152005012012)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE : AKHIR
UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA INTI NOVITA SARI 1 NAMA Drg.NIKEN MOERWANI YUDIARTI
2 NIP 198811202017042001 2 NIP 197505152005012012
3 PANGKAT/GOL. RUANG PELAKSANA / IIC 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA TK I / IV-b
4 JABATAN BIDAN 4 JABATAN DOKTER GIGI MADYA YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAG
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT 5 INSTANSI UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN
DIINTERVENSI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat

360 catatan
kebidanan loog bok
Jumlah pengkajian pada ibu hamil dan lap.kegiatana
Kuantitas fisiologis 360 bulanan Pimpinan : sudah baik,teruskan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis 100% sesuai SOP

Kualitas sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
2 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat
360 catatan
kebidanan loog bok
Jumlah pemeriksaan laboratorium dan lap.kegiatana
Kuantitas sederhana pada pelayanan kebidanan 360 bulanan
 pemeriksaan laboratorium sederhana pada 100% sesuai SOP
Kualitas pelayanan kebidanan sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
3 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan 360 catatan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat kebidanan loog bok
Jumlah asuhan kebidanan kasus fisiologis dan lap.kegiatana
Kuantitas sesuai kesimpulan 360 bulanan

asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 100% sesuai SOP

Kualitas kesimpulan sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
4 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat

400 catatan
kebidanan loog bok
Jumlah informed choise dan /atau inform dan lap.kegiatana
Kuantitas consent 400 bulanan

informed choise dan /atau inform consent 100% sesuai SOP

Kualitas sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
5 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan 500 catatan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat kebidanan loog bok
dan lap.kegiatana
Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi 500 bulanan

100% sesuai SOP

Kualitas tindakan pencegahan infeksi sesuao SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
6 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan 40 catatan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat Jumlah pemberian vitamin/ suplemen kebidanan loog bok
pada klien /asuhan kebidanan kasus dan lap.kegiatana
Kuantitas fisiologis 40 bulanan

pemberian vitamin/ suplemen pada

klien /asuhan kebidanan kasus fisiologis 100% sesuai SOP
Kualitas sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP
 Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
7 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya pelayanan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan (UKM) BLUD Campurdarat
12 catatan
kebidanan loog bok
Jumlah kegiatan asuhan  pada kelas Ibu dan lap.kegiatana
Kuantitas Hamil 12 bulanan

kegiatan asuhan  pada klas Ibu Hamil 100% sesuai SOP

Kualitas sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
8 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKBM) BLUD Campurdarat
Jumlah komunikasi informasi dan 400 catatan
edukasi ( KIE ) tentang kesehatan ibu kebidanan loog bok
pada individu atau keluarga sesuai dan lap.kegiatana
Kuantitas dengan kebutuhan 400 bulanan

komunikasi informasi dan edukasi ( KIE )

tentang kesehatan ibu pada individu atau 100% sesuai SOP
Kualitas keluarga sesuai dengan sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
9 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan 70 catatan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat kebidanan loog bok
dan lap.kegiatana
Kuantitas Jumlah asuhan kala 1 persalinan fisiologis 70 bulanan

asuhan kala 1 persalinan fisiologisl sesuai 100% sesuai SOP

Kualitas SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
10 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan 70 catatan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat kebidanan loog bok
dan lap.kegiatana
Kuantitas Jumlah asuhan kala 2 persalinan fisiologis 70 bulanan

asuhan kala 2 persalinan fisiologis sesuai 100% sesuai SOP

Kualitas SOP 100 persen dari daftar tilik SOP
 Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
11 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan 70 catatan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat kebidanan loog bok
dan lap.kegiatana
Kuantitas Jumlah asuhan kala 3 persalinan fisiologis 70 bulanan

asuhan kala 3 persalinan fisiologis sesuai 100% sesuai SOP

Kualitas SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
12 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat

70 catatan
kebidanan loog bok
dan lap.kegiatana
Kuantitas Jumlah asuhan kala 4 persalinan fisiologis 70 bulanan

asuhan kala 4 persalinan fisiologis sesuai 100% sesuai SOP

Kualitas SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
13 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat 70 catatan
kebidanan loog bok
dan lap.kegiatana
Kuantitas Jumlah pengkajian pada ibu nifas 70 bulanan

100% sesuai SOP

Kualitas pengkajian pada ibu nifas 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
14 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat
70 catatan
Jumlah asuhan kebidanan masa nifas 6 kebidanan loog bok
jam sampai dengan hari ke 3 pasca dan lap.kegiatana
Kuantitas persalinan (KF1) 70 bulanan

asuhan kebidanan masa nifas 6 jam 100% sesuai SOP

Kualitas sampai dengan hari ke 3 sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP
 Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
15 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan 70 catatan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat kebidanan loog bok
Jumlah asuhan kebidanan masa nifas  hari dan lap.kegiatana
Kuantitas ke 4-28 pasca persalinan (KF2) 70 bulanan

asuhan kebidanan masa nifas  hari ke 4- 100% sesuai SOP

Kualitas 28 sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
16 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat
70 catatan
kebidanan loog bok
Jumlah asuhan kebidanan masa nifas hari dan lap.kegiatana
Kuantitas ke 29-42 pasca persalinan (KF3) 70 bulanan

asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 100% sesuai SOP

Kualitas 42 sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
17 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat

70 catatan
kebidanan loog bok
Jumlah fasilitasi menyusu dini ( IMD ) dan lap.kegiatana
Kuantitas pada persalinan normal  70 bulanan

fasilitasi menyusu dini ( IMD ) pada 100% sesuai SOP

Kualitas persalinan normal sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
18 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat

70 catatan
kebidanan loog bok
dan lap.kegiatana
Kuantitas Jumlah asuhan bayi baru lahir normal  70 bulanan

asuhan bayi baru lahir normal sesuai 100% sesuai SOP

Kualitas SOP  100 persen dari daftar tilik SOP
 Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
19 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat

Jumlah komunikasi informasi dan 70 catatan

edukasi ( KIE ) tentang kesehatan anak kebidanan loog bok
pada individu atau keluarga sesuai dan lap.kegiatana
Kuantitas dengan kebutuhan 70 bulanan

komunikasi informasi dan edukasi ( KIE )

tentang kesehatan anak pada individu
atau keluarga sesuai dengan kebutuhan 100% sesuai SOP
Kualitas sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
20 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKP) BLUD Campurdarat
48 catatan
kebidanan loog bok
Jumlah pelayanan keluarga berencana dan lap.kegiatana
Kuantitas (KB) oral dan kondom 48 bulanan

pelayanan keluarga berencana (KB) oral 100% sesuai SOP

Kualitas dan kondom sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
21 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKBM) BLUD Campurdarat
Jumlah komunikasi informasi dan
edukasi (KIE ) tentang kesehatan 45 catatan
reproduksi perempuan dan keluarga kebidanan loog bok
berencana( KB) suntik pada dan lap.kegiatana
Kuantitas individu/keluarga sesuai kebutuhan 45 bulanan
komunikasi informasi dan edukasi (KIE )
tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan keluarga berencana( KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan sesuai 100% sesuai SOP
Kualitas SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
22 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan (UKBM) BLUD Campurdarat
21 catatan
Jumlah promosi dan edukasi tentang kebidanan loog bok
perilaku pola hidup sehat untuk remaja dan lap.kegiatana
Kuantitas termasuk personal hiegiene dan nutrisi. 21 bulanan

promosi dan edukasi tentang perilaku

pola hidup sehat untuk remaja termasuk 100% sesuai SOP
Kualitas personal hiegiene dan nutrisi sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
23 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya pelayanan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan (UKM) BLUD Campurdarat

Jumlah pendataan sasaran pada individu

(wus)/pus/keluarga berencana /ibu 48 catatan
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan kebidanan loog bok
balita di wilayah kerja puskesmas melalui dan lap.kegiatana
Kuantitas kunjungan rumah 48 bulanan

pendataan sasaran pada individu

(wus)/pus/keluarga berencana /ibu
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan
balita di wilayah kerja puskesmas melalui 100% sesuai SOP
Kualitas kunjungan rumah sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
24 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya pelayanan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan (UKM) BLUD Campurdarat
Jumlah tabulasi sasaran pada individu 48 catatan
( WUS)/PUS/keluarga berencana /ibu kebidanan loog bok
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan dan lap.kegiatana
Kuantitas balita 48 bulanan

tabulasi sasaran pada individu (

WUS)/PUS/keluarga berencana /ibu
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan 100% sesuai SOP
Kualitas balita sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
 25 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya pelayanan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan (UKM) BLUD Campurdarat
2 catatan kebidanan
Jumlah pelaksanaan kegiatan Survey loog bok dan
Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah lap.kegiatana
Kuantitas Masyarakat Desa (MMD) 2 bulanan

pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri

(SMD) atau Musyawarah Masyarakat 100% sesuai SOP
Kualitas Desa (MMD) sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
26 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya pelayanan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan (UKM) BLUD Campurdarat
48 catatan
Jumlah pelayanan kebidanan di kebidanan loog bok
Posyandu/ Posbindu/ Kampung KB atau dan lap.kegiatana
Kuantitas tempat lain sesuai penugasan 48 bulanan

pelayanan kebidanan di Posyandu/

Posbindu/ Kampung KB atau tempat lain 100% sesuai SOP
Kualitas sesuai penugasan sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
27 Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan 45 catatan
Pelayanan (UKBM) BLUD Campurdarat kebidanan loog bok
Jumlah pemberian imunisasi rutin sesuai dan lap.kegiatana
Kuantitas program pemerintah pada anak sekolah 45 bulanan

pemberian imunisasi rutin sesuai program 100% sesuai SOP

Kualitas pemerintah pada anak sekolah sesuai SOP 100 persen dari daftar tilik SOP

Selesai dalam 12
Waktu waktu pelaksanaan pengkajian 12 bulan bulan
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sesuai Ekspektasi
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
 Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sesuai Ekspektasi
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3
Kompeten

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sesuai Ekspektasi
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sesuai Ekspektasi
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sesuai Ekspektasi
pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sesuai Ekspektasi
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sesuai Ekspektasi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

(Tulungagung, 31 Desember 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

Drg.NIKEN MOERWANI YUDIARTI

197505152005012012
 BAIK
Pola
Kategori
Distribusi
Sangat Kurang 0
Kurang/Misconduct 0
Butuh Perbaikan 0
Baik 36
Sangat Baik 0
Jumlah Pegawai 36
Kolom di atas tidak ikut di print
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : AKHIR
PERIODE PENILAIAN:
UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : INTI NOVITA SARI
NIP : 198811202017042001
PANGKAT/GOL. RUANG : PELAKSANA / IIC
JABATAN : BIDAN
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Drg.NIKEN MOERWANI YUDIARTI
NIP : 197505152005012012
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK I / IV-b
DOKTER GIGI MADYA YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI
JABATAN :
KEPALA UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.KASIL ROHMAT, MMRS
NIP : 196804132002121002
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA / IV-c
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. TULUNGAGUNG
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN Kab.TU
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tulungagung, 31 Desember 2022) (Tulungagung, 31 Desenmber 2022)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(INTI NOVITA SARI) (Drg.NIKEN MOERWANI YUDIARTI)

(198811202017042001) (197505152005012012)