Kapus B.harum 2022

PERJANJIAN KERJA KAPUS SIMO TAHUN 2022
NO SASARAN
Terselenggaranya Pelayanan UKM dan Penunjang
1
Pelayanan BLUD
Terselenggaranya Pelayanan UKP dan Penunjang Pelayanan
2
BLUD
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
3
Hamil
4
Bersalin
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi
5
Baru Lahir
6 Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada

7
Usia Pendidikan Dasar
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada

8
Usia Lanjut
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
9
Penderita Hipertensi

10
Penderita Diabetes Melitus Puskesmas
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang

11
dengan Gangguan Jiwa Berat
12
Terduga Tuberkulosis
13
dengan Risiko Terinfeksi HIV
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi

14
Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi

15
Masyarakat
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja
16
dan Olahraga
17
Lingkungan
18 Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
19 Terselenggaranya Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan

20
NAPZA
Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular
21
dan Tidak Menular
Terselenggaranya Pengelolaan Jaminan Kesehatan
22
Masyarakat Simo
Terselenggaranya Pengambilan dan Pengiriman Spesimen

23
Penyakit Potensial KLB ke Laboratorium Rujukan/Nasional
Terselenggaranya Investigasi Awal Kejadian Tidak

24 Diharapkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi dan
PemberianObat Massal)
Terselenggaranya Pelaksanaan Kewaspadaan Dini dan
25
Respon Wabah
Terselenggaranya Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya
26
Manusia Kesehatan sesuai Standar Puskesmas
Terselenggaranya Bimbingan Teknis dan Supervisi
27 Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
28 Terlaksananya Administrasi Puskesmas sesui standart
29 Terlaksananya Pengelolaan Anggaran Yang Optimal
Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu yang di

30
tetapkan
INDIKATOR KINERJA TARGET ( % )
Prosentase Nilai Kinerja UKM di Puskesmas 90
ProsentaseNilai Kinerja UKP di Puskesmas(%) 91
ProsentaseCakupan pelayanan kesehatan ibu

95.1
hamil(%)
ProsentaseCakupan pelayanan kesehatan ibu
93.1
bersalin(%)
ProsentaseCakupan pelayanan kesehatan bayi(%) 92.1
ProsentaseCakupan pelayanan kesehatan anak

80
balita dan anak pra sekolah(%)
ProsentaseSekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100
kesehatan(%)
ProsentasePelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
100
(usia > 60 tahun) yang di screening(%)
Persentase Pelayanan Kesehatan Penderita
100
Hipertensi sesuai standar(%)
Persentase Pelayanan kesehatan penderita diabetes
melitus sesuai standar pelayanan kesehatan 100
penderita diabetes melitus(%)
Persentase ODGJ berat mendapatkan pelayanan
100
kesehatan jiwa sesuai standar(%)
ProsentaseCakupan terduga Tuberkulosis yang
100
mendapatkan pelayanan sesuai standar(%)
ProsentaseCakupan orang berisiko terinfeksi HIV
100
mendapatkan pelayanan sesuai standar(%)
Persentase desa yang mengalami KLB dan
dilakukan Penanggulangan dalam waktu 1 x 24 82
jam(%)
ProsentaseCakupan Pelayanan Kesehatan Gizi
75
Masyarakat(%)
ProsentaseCakupan Pelayanan Kesehatan Kerja dan
81
Pelayanan Kesehatan Olahraga (%)
Prosentase Cakupan Pelayanan Kesehatan
81
Lingkungan(%)
Prosentase Pelayananan promosi kesehatan(%) 81
Persentase jamaah haji yang diketahui status

62
kesehatannya
Prosentase Cakupan Penemuan Kasus Baru
20
gangguan
Prosentasejiwa dan Napza
Cakupan rerata penemuan dan
penanganan penyakit menular (DBD, Malaria,
100
Kusta, ISPA, Diare, IMS, Hepatitis,
Leptospirosis,dll)
ProsentaseNilai Kinerja UKP di Puskesmas 91
Persentase Spesimen Penyakit Potensial KLB yang

100
terkirim ke Laboratorium Rujukan/Nasional
Prosentase Persentase Kejadian Ikutan Pasca

100
Imunisasi yang dilakukan investigasi
Persentase sinyal kewaspadaan dini yang direspon 92
ProsentaseCakupan Pemenuhan Kebutuhan Sumber

55
Daya Manusia Kesehatan sesuai Standar
ProsentaseCakupan Pengkajian dan Pembinaan

95
UKBM
Prosentase Pelayanan Administrasi Puskesmas 100
Prosentase pengelolaan anggaran Puskesmas 100
Prosentase penyelesaian direktif pimpinan sesuai

100
target waktu
INDIKATOR KINERJA BERDASARKAN SUB KEGIA
Program / Kegiatan
Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

1 perorangan

2
perorangan

3
perorangan
4 Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

perorangan

5
perorangan

6
perorangan

7 perorangan

8
perorangan

9
perorangan

10
perorangan

perorangan

12
perorangan
13 perorangan

14
perorangan

15 perorangan

perorangan

17
perorangan

18
perorangan
INDIKATOR KINERJA BERDASARKAN SUB KEGIATAN TAHUN 2022
Indikator Kinerja
Jumlah skrining pada individu/ kelompok
Jumlah komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa
Jumlah perawatan luka
Jumlah edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
Jumlah Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Jumlah konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
Jumlah edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
Jumlah edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif

Jumlah pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)
Jumlah kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat
Jumlah Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
Jumlah Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok
Jumlah pendokumentasian tindakan keperawatan
Jumlah rujukan keperawatan

Target Capaian
24 Catatan
Keperawatan/
Logbook
1380 Catatan
Keperawatan/
Logbook
24 Catatan
Keperawatan/
Logbook
180 Catatan
Keperawatan/
Logbook
180 Catatan
Keperawatan/
Logbook
24 Catatan
Keperawatan/
Logbook
24 Catatan
Keperawatan/
Logbook
1380 Catatan
Keperawatan/
Logbook
180 Catatan
Keperawatan/
Logbook
1380 Catatan
Keperawatan/
Logbook
36 Catatan
Keperawatan/
Logbook
36 Catatan
Keperawatan/
Logbook
36 Catatan
Keperawatan/
Logbook
36 Catatan
Keperawatan/
Logbook
36 Catatan
Keperawatan/
Logbook
36 Catatan
Keperawatan/
Logbook
1380 Catatan
Keperawatan/
Logbook
36 Catatan
Keperawatan/
Logbook
INDIKATOR KINERJA BERDASARKAN SUB KEGIATAN TAHUN 2022
Program / Kegiatan Indikator Kinerja Target Capaian
Pelayanan dan Penunjang Nilai Kinerja UKM di Puskesmas(%) 90

Pelayanan BLUD 1
Nilai Kinerja UKP di Puskesmas(%) 91

2
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan pelayanan kesehatan ibu 95.1

Ibu Hamil hamil(%)
3
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan pelayanan kesehatan ibu 93.1

Ibu Bersalin bersalin(%)
4
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan pelayanan kesehatan 92.1

Bayi Baru Lahir bayi(%)
5
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan pelayanan kesehatan 80

Balita anak balita dan anak pra
sekolah(%) 6
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100

pada Usia Pendidikan Dasar yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan(%) 7
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan pada Usia 100

pada Usia Lanjut Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
screening(%) 8
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Persentase Pelayanan Kesehatan 100

Penderita Hipertensi Penderita Hipertensi sesuai
standar(%) 9
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Persentase Pelayanan kesehatan 100

Penderita Diabetes Melitus penderita diabetes melitus sesuai
Puskesmas standar pelayanan kesehatan 10
penderita diabetes melitus(%)
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Persentase ODGJ berat 100

Orang dengan Gangguan Jiwa mendapatkan pelayanan kesehatan
Berat jiwa sesuai standar(%) 11
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan terduga Tuberkulosis 100

Orang Terduga Tuberkulosis yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar(%) 12
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan orang berisiko terinfeksi 100

Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan
HIV sesuai standar(%) 13
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Persentase desa yang mengalami 82
bagi Penduduk pada Kondisi KLB dan dilakukan
Kejadian Luar Biasa (KLB) Penanggulangan dalam waktu 1 x 14
24 jam(%)
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan Pelayanan Kesehatan Gizi 75

Gizi Masyarakat Masyarakat(%)
15
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan Pelayanan Kesehatan 81

Kerja dan Olahraga Kerja dan Pelayanan Kesehatan
Olahraga (%) 16
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan Pelayanan Kesehatan 81

Lingkungan Lingkungan(%)
17
Pengelolaan Pelayanan Promosi Pelayananan promosi kesehatan(%) 81

Kesehatan
18
Pengelolaan Surveilans Kesehatan Persentase jamaah haji yang 62

diketahui status kesehatannya(%)
19
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan Penemuan Kasus Baru 20

Jiwa dan NAPZA gangguan jiwa dan Napza (%)
20
Pelayanan Kesehatan Penyakit Cakupan rerata penemuan dan 100

Menular dan Tidak Menular penanganan penyakit menular
(DBD, Malaria, Kusta, ISPA, Diare, 21
IMS, Hepatitis, Leptospirosis,dll)(%)
Pengelolaan Jaminan Kesehatan Nilai Kinerja UKP di Puskesmas 91

Masyarakat Simo
22
Pengambilan dan Pengiriman Persentase Spesimen Penyakit 100

Spesimen Penyakit Potensial KLB Potensial KLB yang terkirim ke
ke Laboratorium Rujukan/Nasional Laboratorium Rujukan/Nasional(%) 23
Investigasi Awal Kejadian Tidak Persentase Kejadian Ikutan Pasca 100

Diharapkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang dilakukan
Imunisasi dan PemberianObat investigasi(%) 24
Massal)
Pelaksanaan Kewaspadaan Dini Persentase sinyal kewaspadaan 92

dan Respon Wabah dini yang direspon(%)
25
Pemenuhan Kebutuhan Sumber Cakupan Pemenuhan Kebutuhan 55

Daya Manusia Kesehatan sesuai Sumber Daya Manusia Kesehatan
Standar Puskesmas sesuai Standar(%) 26
Bimbingan Teknis dan Supervisi Cakupan Pengkajian dan 95
Pengembangan dan Pelaksanaan Pembinaan UKBM(%)
Upaya Kesehatan Bersumber Daya 27
Masyarakat (UKBM)
100
Terlaksananya Administrasi Prosentase Pelayanan 28
Puskesmas sesui standart Administrasi Puskesmas
100
Terlaksananya Pengelolaan Prosentase pengelolaan 29
Anggaran Yang Optimal anggaran Puskesmas
100
Terlaksananya direktif Prosentase penyelesaian
pimpinan sesuai target waktu direktif pimpinan sesuai 30
yang di tetapkan target waktu
TAHAPAN PENYUSUNAN SKP
1. LIHAT GAMBARAN KESELURUHAN ORGANISASI ( RENSTRA
2. Menetapkan dan mengklarifikasi ekspektasi hasil dan prilaku kerja Pim
3. Menyusun manual SKP Pimpinan tinggi prataman dan tinggi mandiri
pegawai berdasar Strategi pencapaian
5. Membagi Peran
Perbedaan SKP
ASI ( RENSTRA + PK ) atau Pohon kinerja, SO
prilaku kerja Pimpinan tinggi pratama dan tinggi mandiri ( Kapus --> Pimpinan tingg
n tinggi mandiri
Pimpinan tinggi mandiri )
PEGAWAI JABATAN
dr. KASIL ROKHMAD,
Kepala Dinas Kesehatan
MMRS
Perawat A hli Madya Yang
HARI UMINARTI,
Diberi tugas tambahan Sebagai
S.Kep.Ners
Kepala Puskesmas
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OUTCOME ANTARA
Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Kesehatan
Masyarakat
Terselenggaranya Pelayanan UKM dan Penunjang Pelayanan
1
BLUD
Terselenggaranya Pelayanan UKP dan Penunjang Pelayanan

BLUD 2
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 3

Bersalin 4
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru
5
Lahir
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita

6
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
7
Pendidikan Dasar
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia

Lanjut 8
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita
9
Hipertensi
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita

Diabetes Melitus Puskesmas 10
11
dengan Gangguan Jiwa Berat

Terduga Tuberkulosis 12
13
dengan Risiko Terinfeksi HIV
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi

Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) 14
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi
15
Masyarakat
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan
Olahraga 16
17
Lingkungan
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

18
Terselenggaranya Pengelolaan Surveilans Kesehatan 19
Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan

NAPZA 20
Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan
21
Tidak Menular
Terselenggaranya Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat

Simo 22
Terselenggaranya Pengambilan dan Pengiriman Spesimen
23
Penyakit Potensial KLB ke Laboratorium Rujukan/Nasional
Terselenggaranya Investigasi Awal Kejadian Tidak
Diharapkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi dan
PemberianObat Massal) 24
Terselenggaranya Pelaksanaan Kewaspadaan Dini dan Respon
25
Wabah
Terselenggaranya Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya

Manusia Kesehatan sesuai Standar Puskesmas
26
Terselenggaranya Bimbingan Teknis dan Supervisi
Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber
Daya Masyarakat (UKBM) 27
Terlaksananya Administrasi Puskesmas sesui standart

28
Terlaksananya Pengelolaan Anggaran Yang Optimal 29
Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu yang di

tetapkan
30
k 31
Jumlah komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

32
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
medikal bedah
33
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak
34
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area
maternitas
35
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

36
Jumlah perawatan luka 37
Jumlah edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka
melakukan upaya preventif 38
Jumlah Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
serta bebas risiko penularan infeksi
39
Jumlah konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

40
Jumlah edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 41
Jumlah edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif
42
Jumlah pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan
petugas)
43
Jumlah kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan
masalah kesehatan pada masyarakat 44
Jumlah Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 45
Jumlah Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

46
Jumlah pendokumentasian tindakan keperawatan
Jumlah rujukan keperawatan
PERAN DAN HASIL
OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
Prosentase Nilai kinerja pelayanan

UKM di Puskesmas
Prosentase nilai kinerja pelayanan

UKP di Puskesmas
Prosentase Cakupan pelayanan

kesehatan ibu hamil

kesehatan ibu bersalin

kesehatan bayi
kesehatan anak balita dan anak pra
sekolah
Prosentase pelayanan kesehatan
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB
Prosentase Pelayanan Kesehatan

pada Usia Lanjut (usia > 60 tahun)
Prosentase Persentase Pelayanan
Kesehatan Penderita Hipertensi
sesuai standar
Persentase Pelayanan kesehatan
penderita diabetes melitus sesuai
standar pelayanan kesehatan
penderita diabetes melitus
Persentase pelayanan kesehatan
Jiwa ODGJ berat
Prosentase Cakupan terduga
Tuberkulosis yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar
orang berisiko terinfeksi HIV
mendapatkan pelayanan sesuai
standar
Meningkatnya Persentase pelayanan
kesehatan desa yang mengalami
KLB
Gizi Masyarakat
Kerja dan Pelayanan Kesehatan
Olahraga
Prosentase Cakupan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan
Prosentase Pelayananan promosi

kesehatan
jamaah haji yang diketahui status
kesehatannya
Kasus Baru gangguan jiwa dan
Napza
penemuan dan penanganan penyakit
menular (DBD, Malaria, Kusta,
ISPA, Diare, IMS, Hepatitis,
Prosentase Persentase pelayanan
Leptospirosis,dll)
kesehatan Penyakit Potensial KLB
yang terkirim ke Laboratorium
Rujukan/Nasional
Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
Prosentase pelayanan keehatan

sinyal kewaspadaan dini
Prosentase Pemenuhan Kebutuhan

Sumber Daya Manusia Kesehatan
Prosentase pelayanan Pengkajian

dan Pembinaan UKBM
Prosentase pelayanan administrasi

Puskesmas
Prosentase Pelayanan Administrasi

Puskesmas
100
Prosentase pengelolaan anggaran

Puskesmas
100
Prosentase penyelesaian direktif

pimpinan sesuai target waktu
100
SASARAN KINE
PENDEKATAN HASIL
BAGI PEJABAT ADMINISTRAS
PERAWAT AHLI MUDA YANG DIBERI TUGAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
NO PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA HARI UMINARTI, S.Kep.Ners
2 NIP 19661207 198901 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.I / III-d
PERAWAT AHLI MUDA YANG DIBERI TUGAS
4 JABATAN
TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS SIMO
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG
NO. RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pelayanan UKM dan Penunjang Pelayana
Kesehatan Masyarakat BLUD
2 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pelayanan UKP dan Penunjang Pelayanan
Kesehatan Masyarakat
3 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Ham
4 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Ber
5 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Ba

Kesehatan Masyarakat Lahir
6 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita

7 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Us

Kesehatan Masyarakat Pendidikan Dasar
8 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Us

Kesehatan Masyarakat Lanjut
9 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderi
Kesehatan Masyarakat Hipertensi
10 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderi

Kesehatan Masyarakat Diabetes Melitus Puskesmas
11 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang d

Kesehatan Masyarakat Gangguan Jiwa Berat
12 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang T

Kesehatan Masyarakat Tuberkulosis
13 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang d

Kesehatan Masyarakat Risiko Terinfeksi HIV
14 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Pe

Kesehatan Masyarakat pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)
15 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi

Kesehatan Masyarakat Masyarakat
16 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja d

Kesehatan Masyarakat Olahraga
16 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja d
Kesehatan Masyarakat Olahraga
17 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkun

18 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

19 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Surveilans Kesehatan

20 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa

Kesehatan Masyarakat NAPZA
21 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular da

Kesehatan Masyarakat Tidak Menular
22 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarak

23 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengambilan dan Pengiriman Spesimen Pe

Kesehatan Masyarakat Potensial KLB ke Laboratorium Rujukan/Nasional
24 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Investigasi Awal Kejadian Tidak Diharapk
Kesehatan Masyarakat (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi dan PemberianObat Massa
25 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pelaksanaan Kewaspadaan Dini dan Respo
Kesehatan Masyarakat Wabah
26 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Man
Kesehatan Masyarakat Kesehatan sesuai Standar Puskesmas
27 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengemb
Kesehatan Masyarakat dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyar
(UKBM)
28 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terlaksananya Administrasi Puskesmas sesui standart
29 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terlaksananya Pengelolaan Anggaran Yang Optimal

30 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu yang di
Kesehatan Masyarakat tetapkan
31 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan perorangan

















B. TAMBAHAN
1
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Pegawai Yang Dinilai
(HARI UMINARTI, S.Kep.Ners)

(19661207 198901 2 001)
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
AHLI MUDA YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA PUSKESMAS
PERIODE PENILAIAN :
AI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
S.Kep.Ners 1 NAMA
001 2 NIP
d 3 PANGKAT/GOL. RUANG
MUDA YANG DIBERI TUGAS
4 JABATAN
AGAI KEPALA PUSKESMAS
SIMO 5 UNIT KERJA
RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(3) (4) (5)
layanan UKM dan Penunjang Pelayanan Kuantitas Prosentase Nilai Kinerja UKM di Puskesmas
Kualitas Nilai Kinerja UKM di Puskesmas sesuai SOP
Waktu waktu pelaksanaan
layanan UKP dan Penunjang Pelayanan BLUD Kuantitas ProsentaseNilai Kinerja UKP di Puskesmas(%)
Kualitas Nilai Kinerja UKP di Puskesmas sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Kuantitas ProsentaseCakupan pelayanan kesehatan ibu hamil(%)
Kualitas cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Kuantitas ProsentaseCakupan pelayanan kesehatan ibu bersalin(%)
Kualitas Pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Kuantitas ProsentaseCakupan pelayanan kesehatan bayi(%)
Kualitas Cakupan pelayanan kesehatan bayi sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan Balita Kuantitas ProsentaseCakupan pelayanan kesehatan anak balita dan anak
Kualitas pra sekolah(%)
Cakupan pelayanan kesehatan anak balita dan anak pra sekolah
sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Kuantitas ProsentaseSekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
Kualitas melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
setingkat penjaringan
SD/MI/SDLB kesehatan(%)
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan kesehatan sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Kuantitas ProsentasePelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia > 60
Kualitas tahun) yang di screening(%)
Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia > 60 tahun) yang
di screening sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita Kuantitas Persentase Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi sesuai
standar(%)
Kualitas Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar
pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai SOP

ngelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita Kuantitas Persentase Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus
skesmas sesuai standar pelayanan kesehatan penderita diabetes
melitus(%)
Kualitas Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar
pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai SOP

ngelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Kuantitas Persentase ODGJ berat mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa
t sesuai standar(%)
Kualitas ODGJ berat mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai
standar sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Kuantitas ProsentaseCakupan terduga Tuberkulosis yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar(%)
Kualitas Cakupan terduga Tuberkulosis yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Kuantitas ProsentaseCakupan orang berisiko terinfeksi HIV
V mendapatkan pelayanan sesuai standar(%)
Kualitas Cakupan orang berisiko terinfeksi HIV mendapatkan
pelayanan sesuai standar sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk Kuantitas Persentase desa yang mengalami KLB dan dilakukan
an Luar Biasa (KLB) Penanggulangan dalam waktu 1 x 24 jam(%)
Kualitas Desa yang mengalami KLB dan dilakukan Penanggulangan
dalam waktu 1 x 24 jam sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Kuantitas
ProsentaseCakupan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat(%)
Kualitas
Cakupan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat sesuai SOP

ngelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Kuantitas ProsentaseCakupan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Pelayanan
Kesehatan Olahraga (%)
ngelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan
Kualitas Cakupan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Pelayanan Kesehatan

Olahraga sesuai SOP
ngelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Kuantitas Prosentase Cakupan Pelayanan Kesehatan Lingkungan(%)
Kualitas Cakupan Pelayanan Kesehatan Lingkungan sesuai SOP

ngelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan Kuantitas Prosentase Pelayananan promosi kesehatan(%)
Kualitas Pelayananan
promosi
kesehatan sesuai
SOP
ngelolaan Surveilans Kesehatan Kuantitas Persentase jamaah haji yang diketahui status kesehatannya
Kualitas Jamaah haji yang diketahui status kesehatannya sesuai SOP

a Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kuantitas Prosentase Cakupan Penemuan Kasus Baru gangguan jiwa dan
NAPZA Napza
Kualitas Cakupan Penemuan Kasus Baru gangguan jiwa dan Napza
sesuai SOP
layanan Kesehatan Penyakit Menular dan Kuantitas Prosentase Cakupan rerata penemuan dan penanganan
penyakit menular (DBD, Malaria, Kusta, ISPA, Diare, IMS,
Hepatitis, Leptospirosis,dll)
Kualitas Cakupan rerata penemuan dan penanganan penyakit menular

(DBD, Malaria, Kusta, ISPA, Diare, IMS, Hepatitis,
Leptospirosis,dll) sesuai SOP

ngelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Simo Kuantitas ProsentaseNilai Kinerja UKP di Puskesmas
Kualitas Nilai Kinerja UKP di Puskesmas sesuai SOP
ngambilan dan Pengiriman Spesimen Penyakit Kuantitas Persentase Spesimen Penyakit Potensial KLB yang terkirim ke
boratorium Rujukan/Nasional Laboratorium Rujukan/Nasional
Kualitas Spesimen Penyakit Potensial KLB yang terkirim ke
Laboratorium Rujukan/Nasional sesuai SOP
vestigasi Awal Kejadian Tidak Diharapkan Kuantitas Prosentase Persentase Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang
ca Imunisasi dan PemberianObat Massal) dilakukan investigasi
Kualitas Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang dilakukan investigasi
sesuai SOP
laksanaan Kewaspadaan Dini dan Respon Kuantitas Persentase sinyal kewaspadaan dini yang direspon
Kualitas Sinyal kewaspadaan dini yang direspon sesuai SOP
menuhan Kebutuhan Sumber Daya Manusia Kuantitas ProsentaseCakupan Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya
ndar Puskesmas Manusia Kesehatan sesuai Standar
Kualitas Cakupan Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Manusia

Kesehatan sesuai Standar sesuai SOP
mbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan Kuantitas ProsentaseCakupan Pengkajian dan Pembinaan UKBM
aya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat Kualitas Cakupan Pengkajian dan Pembinaan UKBM sesuai SOP
nistrasi Puskesmas sesui standart Kuantitas Prosentase Pelayanan Administrasi Puskesmas
Kualitas Pelayanan Administrasi Puskesmas sesuai SOP

elolaan Anggaran Yang Optimal Kuantitas Prosentase pengelolaan anggaran Puskesmas
Kualitas Pengelolaan anggaran Puskesmas sesuai SOP
if pimpinan sesuai target waktu yang di Kuantitas Prosentase penyelesaian direktif pimpinan sesuai target waktu
Kualitas Penyelesaian direktif pimpinan sesuai target waktu sesuai SOP

aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah skrining pada individu/ kelompok
Kualitas Skrining pada Indisvidu/kelompok sesuai SOP

aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
Kualitas Komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan

Waktu sesuai
waktu SOP
pelaksanaan
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada
area medikal bedah
Kualitas intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area

medikal bedah sesuai SOP
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area
anak
Kualitas intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak
sesuai SOP
maternitas
Kualitas intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area
Waktu maternitas sesuai SOP
waktu pelaksanaan
jiwa
Kualitas intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa
sesuai SOP
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah perawatan luka
Kualitas perawatan luka sesuai SOP
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka
melakukan upaya preventif
Kualitas edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka
melakukan upaya preventif sesuai SOP
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas risiko penularan infeksi
Kualitas Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta
bebas risiko penularan infeksi sesuai SOP
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
Kualitas konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter sesuai

SOP
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
Kualitas edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan

kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif sesuai
SOP
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya
promotif
Kualitas edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif
sesuai SOP
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung
dan petugas)
Kualitas pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan
petugas) sesuai SOP
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan
masalah kesehatan pada masyarakat
Kualitas kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan
Waktu masalah kesehatan pada masyarakat sesuai SOP
waktu pelaksanaan
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
Kualitas Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga sesuai SOP

aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok
Kualitas Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok sesuai SOP
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah pendokumentasian tindakan keperawatan
Kualitas pendokumentasian tindakan keperawatan sesuai SOP
aya pelayanan kesehatan perorangan Kuantitas Jumlah rujukan keperawatan
Kualitas rujukan keperawatan sesuai SOP
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Memenuhi kebutuhan masyarakat dengan responsif
Mengucapkan salam dan sapa saat melayani
Memperbaiki tata kelola layanan manajemen ASN dengan inovatif
lin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

gjawab, efektif, dan efisien Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku
Memanfaatkan fasilistas BMN sesuai dengan peruntukannya
Menolak segala bentuk gratifikasi, korupsi, kolusi dan nepotisme
alu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Melakukan diskusi dengan rekan kerja maupun atasan
Memberikan kesempatan orang lain untuk menyampaikan pendapat
Mengevaluasi peningkatan kinerja diri

Menghargai gagasan yang disampaikan orang lain
Membantu orang lain dengan responsif
Menjaga hubungan yang baik dengan rekan kerja , atasan dan bawahan
a Republik Indonesia Tahun 1945, setia
g sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Menghindari tindakan ucapan perbuatanyang menjurus pada radikalisme yang bertentangan d
Menyebarkan informasi positif tentang ASN
Mencegah situai yang mengancam rahasia jabatan dan negara

Menyesuaikan diri dengan lingkungan kerja
Menguasai dinamika perkembangan teknologi
Menyampaikan ide dan gagasan untuk kemajuan instansi dengan berani

Menerima pendapat dan saran dalam menyelesaikan pekerjaan
Bersinergi dengan pihak pihak terkait dalam menyelesaikan pekerjaan
sama Mengoptimalkan seumberdaya yang mendukung pencapaian kinerja instansi
Tulungagung, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja
) ( dr. KASIL ROKHMAD, MMRS)

( 19680413 200212 1 002)
ONAL
EPALA PUSKESMAS
3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. KASIL ROKHMAD, MMRS
19680413 200212 1 002
PEMBINA UTAMA MUDA/ IV-c
KEPALA DINAS KESEHATAN
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)
ase Nilai Kinerja UKM di Puskesmas 90

inerja UKM di Puskesmas sesuai SOP 100 Persen
pelaksanaan 12 Bulan
aseNilai Kinerja UKP di Puskesmas(%) 91
inerja UKP di Puskesmas sesuai SOP 100 Persen
aseCakupan pelayanan kesehatan ibu hamil(%) 95.1
n pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai SOP 100 Persen
aseCakupan pelayanan kesehatan ibu bersalin(%) 93.1
nan kesehatan ibu bersalin sesuai SOP 100 Persen
aseCakupan pelayanan kesehatan bayi(%) 92.1
n pelayanan kesehatan bayi sesuai SOP 100 Persen
aseCakupan pelayanan kesehatan anak balita dan anak 80
olah(%)
n pelayanan kesehatan anak balita dan anak pra sekolah 100 Persen
SOP
aseSekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100
hanakan pemeriksaan
setingkat penjaringan
SD/MI/SDLB kesehatan(%)
yang melaksanakan 100 Persen
ksaan penjaringan kesehatan sesuai SOP
asePelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia > 60 100
yang di screening(%) 100 Persen
nan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia > 60 tahun) yang
ening sesuai SOP
ase Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi sesuai 100
(%)
nan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar 100 Persen
nan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai SOP
ase Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus 100
standar pelayanan kesehatan penderita diabetes
(%)
nan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar 100 Persen
nan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai SOP
ase ODGJ berat mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa 100
standar(%)
berat mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai 100 Persen
sesuai SOP
aseCakupan terduga Tuberkulosis yang mendapatkan 100
nan sesuai standar(%)
n terduga Tuberkulosis yang mendapatkan pelayanan 100 Persen
standar sesuai SOP
aseCakupan orang berisiko terinfeksi HIV 100
patkan pelayanan sesuai standar(%)
n orang berisiko terinfeksi HIV mendapatkan 100 Persen
nan sesuai standar sesuai SOP
ase desa yang mengalami KLB dan dilakukan 82
gulangan dalam waktu 1 x 24 jam(%)
ang mengalami KLB dan dilakukan Penanggulangan 100 Persen
waktu 1 x 24 jam sesuai SOP
75
aseCakupan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat(%)
100 Persen
n Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat sesuai SOP
aseCakupan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Pelayanan 81
tan Olahraga (%)
n Pelayanan Kesehatan Kerja dan Pelayanan Kesehatan 100 Persen
ga sesuai SOP
ase Cakupan Pelayanan Kesehatan Lingkungan(%) 81
n Pelayanan Kesehatan Lingkungan sesuai SOP 100 Persen
ase Pelayananan promosi kesehatan(%) 81
100 Persen
ase jamaah haji yang diketahui status kesehatannya 62
haji yang diketahui status kesehatannya sesuai SOP 100 Persen
ase Cakupan Penemuan Kasus Baru gangguan jiwa dan 20
n Penemuan Kasus Baru gangguan jiwa dan Napza 100 Persen

SOP
ase Cakupan rerata penemuan dan penanganan 100
it menular (DBD, Malaria, Kusta, ISPA, Diare, IMS,
is, Leptospirosis,dll)
n rerata penemuan dan penanganan penyakit menular 100 Persen

Malaria, Kusta, ISPA, Diare, IMS, Hepatitis,
pirosis,dll) sesuai SOP
aseNilai Kinerja UKP di Puskesmas 91
inerja UKP di Puskesmas sesuai SOP 100 Persen
ase Spesimen Penyakit Potensial KLB yang terkirim ke 100
atorium Rujukan/Nasional
en Penyakit Potensial KLB yang terkirim ke 100 Persen
torium Rujukan/Nasional sesuai SOP
ase Persentase Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang 100
an investigasi
an Ikutan Pasca Imunisasi yang dilakukan investigasi 100 Persen
SOP
ase sinyal kewaspadaan dini yang direspon 92
kewaspadaan dini yang direspon sesuai SOP 100 Persen
aseCakupan Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya 55
a Kesehatan sesuai Standar
n Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Manusia 100 Persen

tan sesuai Standar sesuai SOP
aseCakupan Pengkajian dan Pembinaan UKBM 95
n Pengkajian dan Pembinaan UKBM sesuai SOP 100 Persen
ase Pelayanan Administrasi Puskesmas 100
nan Administrasi Puskesmas sesuai SOP 100 Persen
ase pengelolaan anggaran Puskesmas 100
olaan anggaran Puskesmas sesuai SOP 100 Persen
ase penyelesaian direktif pimpinan sesuai target waktu 100
esaian direktif pimpinan sesuai target waktu sesuai SOP 100 Persen
skrining pada individu/ kelompok 24 Catatan Keperawatan/
g pada Indisvidu/kelompok sesuai SOP Logbook
100 Persen
komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1380 Catatan Keperawatan/
watan Logbook
ikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan 100 Persen

SOP
intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 24 Catatan Keperawatan/
edikal bedah Logbook
nsi keperawatan spesifik yang kompleks pada area 100 Persen

l bedah sesuai SOP
intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 180 Catatan Keperawatan/
Logbook
nsi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 100 Persen
SOP
tas Logbook
nsi keperawatan spesifik yang kompleks di area 100 Persen
tas sesuai
pelaksanaan SOP 12 Bulan
Logbook
nsi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 100 Persen
SOP
perawatan luka 24 Catatan Keperawatan/
Logbook
tan luka sesuai SOP 100 Persen
edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 1380 Catatan Keperawatan/
kan upaya preventif Logbook
kesehatan pada individu pasien dalam rangka 100 Persen
kan upaya preventif sesuai SOP
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 180 Catatan Keperawatan/
erta bebas risiko penularan infeksi Logbook
silitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta 100 Persen
isiko penularan infeksi sesuai SOP
konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 1380 Catatan Keperawatan/
Logbook
tasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter sesuai 100 Persen
edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 36 Catatan Keperawatan/
an anggota keluarganya dalam upaya promotif Logbook
kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 100 Persen

an anggota keluarganya dalam upaya promotif sesuai
edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 36 Catatan Keperawatan/
if Logbook
kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 100 Persen
SOP
pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung 36 Catatan Keperawatan/
ugas) Logbook
kan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 100 Persen
) sesuai SOP
kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan 36 Catatan Keperawatan/
h kesehatan pada masyarakat Logbook
n memotivasi pelaksanaan program pencegahan 100 Persen
h kesehatan pada masyarakat sesuai SOP
Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 36 Catatan Keperawatan/
Logbook
si Tindakan Keperawatan pada keluarga sesuai SOP 100 Persen
Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 36 Catatan Keperawatan/
Logbook
si Tindakan Keperawatan pada kelompok sesuai SOP 100 Persen
pendokumentasian tindakan keperawatan 1380 Catatan Keperawatan/
Logbook
umentasian tindakan keperawatan sesuai SOP 100Persen
rujukan keperawatan 36 Catatan Keperawatan/
Logbook
keperawatan sesuai SOP 100 Persen
nan:
syarakat dengan responsif
sapa saat melayani
ayanan manajemen ASN dengan inovatif
nan:
suai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku
MN sesuai dengan peruntukannya
ifikasi, korupsi, kolusi dan nepotisme
nan:
ekan kerja maupun atasan
ang lain untuk menyampaikan pendapat
nan:
isampaikan orang lain
n responsif
ik dengan rekan kerja , atasan dan bawahan
nan:
an perbuatanyang menjurus pada radikalisme yang bertentangan dengan ideologi pancasila
itif tentang ASN
ancam rahasia jabatan dan negara
nan:
ingkungan kerja
mbangan teknologi
asan untuk kemajuan instansi dengan berani
nan:
an dalam menyelesaikan pekerjaan
ak terkait dalam menyelesaikan pekerjaan
aya yang mendukung pencapaian kinerja instansi

( dr. KASIL ROKHMAD, MMRS)

( 19680413 200212 1 002)
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Sarana dan prasarana : Laptop,leaflat, HP Android
2 diklat pimpinan, manajemen Puskesmas, Akreditasi Puskesmas, strategi manajemen dan pengelolaan PBJ Sek
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Laporan hasil kegiatan bulanan
2 Laporan hasil kinerja tahunan : SKP
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi mendapatkan prioritas dalam pelatihan, promosi jabatan
2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi akan mendapat teguran baik lisan maupun tulisan serta target akan di sesu
Pegawai yang Dinilai

(19661207 198901 2 001)
A PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN:
an pengelolaan PBJ Sektor Kesehatan oleh BLU/BLUD
serta target akan di sesuaikan kembali
Tulungagung, 31 Desember 2022


( 19680413 200212 1 002)
EVALUASI KI
PENDEKATAN HASI
BAGI PEJABAT ADMINISTRA
PERAWAT AHLI MADYA YANG DIBERI TUGA
PERIOD
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA HARI UMINARTI, S.Kep.Ners
2 NIP 19661207 198901 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.I / III-d
4 JABATAN PERAWAT AHLI MUDA YANG DIBERI TUGAS TAMB
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS SIMO
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN
NO. RENCANA HASIL KERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2)
A. UTAMA
1 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pelayanan UKM dan
Kesehatan Masyarakat Penunjang Pelayanan BLUD
2 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pelayanan UKP dan

Kesehatan Masyarakat Penunjang Pelayanan BLUD
3 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Ibu Hamil

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Ibu Bersalin
Kesehatan Masyarakat Kesehatan Bayi Baru Lahir

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Balita

Kesehatan Masyarakat Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Kesehatan Masyarakat Kesehatan pada Usia Lanjut

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Penderita Hipertensi

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Penderita Diabetes Melitus
Puskesmas
Kesehatan Masyarakat Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi
HIV
Kesehatan Masyarakat Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi
Kejadian Luar Biasa (KLB)
Kesehatan Masyarakat Kesehatan Gizi Masyarakat

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Kerja dan Olahraga

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Lingkungan

Kesehatan Masyarakat Promosi Kesehatan
19 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Surveilans

Kesehatan Masyarakat Kesehatan
19 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Surveilans
Kesehatan Masyarakat Kesehatan

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Jiwa dan NAPZA
21 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan

Kesehatan Masyarakat Penyakit Menular dan Tidak Menular
22 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengelolaan Jaminan

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Masyarakat Simo
23 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pengambilan dan Pengiriman

Kesehatan Masyarakat Spesimen Penyakit Potensial KLB ke
Laboratorium Rujukan/Nasional
24 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Investigasi Awal Kejadian
Kesehatan Masyarakat Tidak Diharapkan (Kejadian Ikutan Pasca
Imunisasi dan PemberianObat Massal)
25 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pelaksanaan Kewaspadaan
Kesehatan Masyarakat Dini dan Respon Wabah
26 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Pemenuhan Kebutuhan

Kesehatan Masyarakat Sumber Daya Manusia Kesehatan sesuai
Standar Puskesmas
27 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya Bimbingan Teknis dan
Kesehatan Masyarakat Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan
Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat
(UKBM)
28 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terlaksananya Administrasi Puskesmas sesui
Kesehatan Masyarakat standart
29 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terlaksananya Pengelolaan Anggaran Yang

Kesehatan Masyarakat Optimal
30 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target

Kesehatan Masyarakat waktu yang di tetapkan
31 Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Kesehatan Masyarakat perorangan
















B. Meningkatnya IPKM (Indeks Pembangunan Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

TAM Kesehatan Masyarakat perorangan
BAH
AN
B. TAMBAHAN
1 0 0
RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, set
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA PUSKESMAS
PERIODE : AKHIR
PERIODE PENILAIAN : 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. KASIL ROKHMAD, MMRS
2 NIP 19680413 200212 1 002
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA/ IV-c
IBERI TUGAS TAMB 4 JABATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
5 INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNG
REALISASI
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN
BUKTI DUKUNG
(3) (4) (6)
Prosentase Nilai Kinerja UKM di
Kuantitas Puskesmas
Nilai Kinerja UKM di Puskesmas 90 90
Kualitas sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
ProsentaseNilai Kinerja UKP di 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas Puskesmas(%)
Nilai Kinerja UKP di Puskesmas 91 91
Waktu waktu pelaksanaan pelayanan
ProsentaseCakupan 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas kesehatan ibu hamil(%)
cakupan pelayanan kesehatan ibu 95.1 95.1
Kualitas hamil sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Waktu waktu pelaksanaan pelayanan
Kuantitas kesehatan
Pelayanan ibu bersalin(%)
kesehatan ibu bersalin 93.1 93.1
Waktu waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan
ProsentaseCakupan pelayanan
Kuantitas kesehatan bayi(%) kesehatan bayi
Cakupan pelayanan 92.1 92.1
kesehatan anak balita dan anak pra 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas sekolah(%)
balita dan anak pra sekolah sesuai 80 80
Kualitas SOP 100 Persen 100 Persen
pemeriksaan penjaringan 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas kesehatan(%)
melaksanakan pemeriksaan 100 100
Kualitas penjaringan kesehatan sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Waktu waktu
Usia pelaksanaan
LanjutKesehatan
Pelayanan (usia > 60pada
tahun) yang di 12 Bulan
Usia 12 Bulan
Kuantitas screening(%)
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di 100 100
Kualitas screening sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Penderita Hipertensi sesuai 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas standar(%)
pelayanan kesehatan penderita 100 100
Kualitas diabetes melitus sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Waktu waktu
standarpelaksanaan
pelayanan kesehatan penderita 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas diabetes
pelayananmelitus(%)
kesehatan penderita 100 100
Kualitas diabetes melitus sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
pelayanan kesehatan jiwa sesuai 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas standar(%)
kesehatan jiwa sesuai standar sesuai 100 100
Tuberkulosis yang mendapatkan 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas pelayanan sesuai
mendapatkan standar(%)
pelayanan sesuai standar 100 100
terinfeksi HIV mendapatkan 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas pelayanan
HIV mendapatkan pelayanan sesuai 100
sesuai standar(%) 100
Kualitas standar sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
dan dilakukan Penanggulangan dalam 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas waktu 1 x Penanggulangan
dilakukan 24 jam(%) dalam 82 82
Kualitas waktu 1 x 24 jam sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Waktu waktu pelaksanaan Pelayanan
Kuantitas Kesehatan Gizi Masyarakat(%)
Cakupan Pelayanan Kesehatan Gizi 75 75
Kualitas Masyarakat sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Kesehatan Kerja dan Pelayanan 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas Kesehatan
dan Olahraga
Pelayanan (%) Olahraga
Kesehatan 81 81
Prosentase Cakupan Pelayanan 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas KesehatanPelayanan
Cakupan Lingkungan(%)
Kesehatan 81 81
Kualitas Lingkungan sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Prosentase Pelayananan promosi 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas kesehatan(%)
Pelayananan promosi kesehatan sesuai 81 81
Persentase jamaah haji yang diketahui 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas status kesehatannya 62 62
Jamaah haji yang diketahui status
Kualitas kesehatannya sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Prosentase Cakupan Penemuan Kasus 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas Baru gangguan
Cakupan jiwa Kasus
Penemuan dan Napza
Baru 20 20
Kualitas gangguan jiwa dan Napza sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
(DBD, Malaria, Kusta, ISPA, Diare, 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas IMS, Hepatitis,
Hepatitis, Leptospirosis,dll)
Leptospirosis,dll) sesuai 100 100
ProsentaseNilai Kinerja UKP di 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas Puskesmas
Nilai Kinerja UKP di Puskesmas 100 91
Kualitas sesuai SOPSpesimen Penyakit
Persentase 100 Persen 100 Persen
Waktu waktu
Spesimenpelaksanaan
Potensial KLB yangPotensial
Penyakit terkirim KLB
ke 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas Laboratorium
yang terkirim ke Rujukan/Nasional
Laboratorium 100 100
Kualitas Rujukan/Nasional
Prosentase Persentasesesuai SOP Ikutan 100 Persen
Kejadian 100 Persen
Pasca Imunisasi yang dilakukan 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas investigasi
Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang 91 100
Kualitas dilakukan investigasi sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Persentase sinyal kewaspadaan dini 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas yang direspon
Sinyal kewaspadaan dini yang 100 92
Kualitas direspon sesuai SOPPemenuhan
ProsentaseCakupan 100 Persen 100 Persen
Kebutuhan
Cakupan Sumber Daya
Pemenuhan Manusia
Kebutuhan 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas Kesehatan
Sumber sesuai
Daya Standar
Manusia Kesehatan 100 55
Kualitas sesuai Standar sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Waktu waktu pelaksanaan Pengkajian dan 12 Bulan
ProsentaseCakupan 12 Bulan
Kuantitas Pembinaan UKBM dan Pembinaan 92
Cakupan Pengkajian 95
Kualitas UKBM sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Prosentase Pelayanan Administrasi 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas Puskesmas
Pelayanan Administrasi Puskesmas 55 100
Prosentase pengelolaan anggaran 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas Puskesmas
Pengelolaan anggaran Puskesmas 95 100
Prosentase penyelesaian direktif 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas pimpinan sesuai
Penyelesaian targetpimpinan
direktif waktu sesuai 100 100
Kualitas target waktu sesuai SOP 100 Persen
24 Catatan 100 Persen
24 Catatan
Jumlah skrining pada individu/ 12 Bulan
Keperawatan/ 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas kelompok
Skrining pada Indisvidu/kelompok Logbook Logbook
Kualitas sesuai SOP 100
1380Persen
Catatan 100
1380Persen
Catatan
Waktu waktu
Jumlah pelaksanaan
komunikasi terapeutik
Komunikasi terapeutik dalam dalam 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas pemberian
pemberian asuhan
Asuhankeperawatan
Keperawatan Logbook Logbook
Kualitas sesuai
JumlahSOPintervensi keperawatan 100 Persen
24 Catatan
Waktu waktu
spesifikpelaksanaan
intervensiyang kompleks spesifik
keperawatan yang 12
pada area Bulan
Keperawatan/
Kuantitas medikal
kompleksbedah
pada area medikal bedah Logbook Logbook
180 Catatan 180 Catatan
Waktu waktu
Jumlahpelaksanaan
intervensi keperawatan 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas spesifik yang
intervensi kompleks di
keperawatan area anak
spesifik yang Logbook Logbook
Kualitas kompleks di area anak sesuai
Jumlah intervensi keperawatan SOP 100
180 Persen
Catatan 100
180 Persen
Catatan
spesifik yang
keperawatan area yang
spesifik 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas maternitas
kompleks di area maternitas sesuai Logbook Logbook
Kualitas SOP 100 Persen
24 Catatan
Jumlah intervensi keperawatan 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas spesifik yang
keperawatan area jiwa
spesifik yang Logbook Logbook
Kualitas kompleks di area jiwa sesuai SOP 100 Persen
24 Catatan
Waktu waktu pelaksanaan 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas Jumlah perawatan luka Logbook Logbook
Kualitas perawatan luka sesuai
Jumlah edukasi SOPpada
kesehatan 100
1380Persen
Catatan 100
1380Persen
Catatan
individu
edukasi pasien dalam
kesehatan padarangka
individu 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas melakukan upaya preventif
pasien dalam rangka melakukan Logbook Logbook
Kualitas upaya
Jumlahpreventif sesuaisuasana
Memfasilitasi SOP 100
180 Persen
Catatan 100
180 Persen
Catatan
lingkungan
Memfasilitasi yang tenang
suasana dan aman
lingkungan 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas serta bebas risiko penularan
yang tenang dan aman serta bebas infeksi Logbook Logbook
Kualitas risiko penularan infeksi sesuai SOP 100
1380Persen
Catatan 100
1380Persen
Catatan
Jumlah konsultasi keperawatan dan 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas kolaborasi
konsultasi dengan dokterdan
keperawatan Logbook Logbook
Jumlah edukasi kesehatan pada
Kualitas kolaborasi
keluarga dengan
untuk dokter sesuai SOP
meningkatkan 100 Persen
36 Catatan
edukasi kesehatan pada keluarga
kesehatan anggota keluarganya
untuk meningkatkan kesehatan dalam 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas upaya promotif
anggota keluarganya dalam upaya Logbook Logbook
Kualitas promotif sesuai SOP 100 Persen
36 Catatan
Waktu waktu
Jumlahpelaksanaan
edukasi kesehatan pada 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas masyarakat dalampada
edukasi kesehatan upaya promotif
masyarakat Logbook Logbook
Kualitas dalam upaya promotif sesuai SOP 100 Persen
36 Catatan
Waktu waktu
Jumlahpelaksanaan
pendidikan kesehatan pada 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas kelompok
pendidikan(pengunjung
kesehatan pada dan petugas)
kelompok Logbook Logbook
Kualitas (pengunjung
Jumlah dan petugas) sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
kegiatankegiatan memotivasi
memotivasi pelaksanaan 36 Catatan 36 Catatan
pelaksanaan
program program masalah
pencegahan pencegahan 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas masalah kesehatan pada
kesehatan pada masyarakat masyarakat
sesuai Logbook Logbook
Kualitas SOP 100 Persen
36 Catatan
Jumlah Evaluasi Tindakan 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas Keperawatan
Evaluasi pada keluarga
Tindakan Keperawatan pada Logbook Logbook
Kualitas keluarga sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Waktu waktu pelaksanaan 12 Catatan
36 Bulan 12 Catatan
36 Bulan
Jumlah Evaluasi Tindakan Keperawatan/ Keperawatan/
Kuantitas Keperawatan
Evaluasi Tindakanpada kelompok
Keperawatan pada Logbook Logbook
Kualitas kelompok sesuai SOP 100
1380Persen
Catatan 100
1380Persen
Catatan
Jumlah pendokumentasian tindakan 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas keperawatan
pendokumentasian tindakan Logbook Logbook
Kualitas keperawatan sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
36 Catatan 36 Catatan
Waktu waktu pelaksanaan 12 Bulan
Keperawatan/
Kuantitas Jumlah rujukan keperawatan Logbook Logbook
Kualitas rujukan keperawatan sesuai SOP 100 Persen 100 Persen
Waktu waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0

Memenuhi kebutuhan masyarakat
dengan responsif
Mengucapkan salam dan sapa saat
melayani
Memperbaiki tata kelola layanan
manajemen ASN dengan inovatif
gritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
, dan efisien Melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan prosedurfasilistas
Memanfaatkan dan ketentuan
BMN
yang
sesuaiberlaku
dengan peruntukannya
Menolak segala bentuk
gratifikasi, korupsi, kolusi dan
nepotisme
Melakukan diskusi dengan rekan
kerja maupunkesempatan
Memberikan atasan orang
lain untuk menyampaikan
Mengevaluasi peningkatan kinerja
pendapat
diri
Menghargai gagasan yang
disampaikanorang
Membantu oranglain
laindengan
responsif
Menjaga hubungan yang baik
dengan rekan kerja , atasan dan
onesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik bawahan
Menghindari tindakan ucapan
perbuatanyanginformasi
Menyebarkan menjuruspositif
pada
radikalisme
tentang ASN
Mencegah yang bertentangan
situai yang
dengan ideologi
mengancam pancasila
rahasia jabatan dan
negara
Menyesuaikan diri dengan
lingkungan dinamika
Menguasai kerja
perkembangan
Menyampaikanteknologi
ide dan gagasan
untuk kemajuan instansi dengan
berani
Menerima pendapat dan saran
dalam menyelesaikan
Bersinergi pekerjaan
dengan pihak pihak
terkait dalam menyelesaikan
Mengoptimalkan seumberdaya
pekerjaan
yang mendukung pencapaian
kinerja instansi


19680413 200212 1 002
SEMBER TAHUN 2022
LAI KINERJA
SIL ROKHMAD, MMRS
13 200212 1 002
NA UTAMA MUDA/ IV-c
A DINAS KESEHATAN
KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
BAIK
Kategori Pola
Distribusi
Sangat Kurang 0
Kurang/Misconduct 0
Butuh Perbaikan 2
Baik 34
Sangat Baik 0
Jumlah Pegawai 36
Kolom di atas tidak ikut di print
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(7)
Pejabat Penilai Kinerja : sesuai espektasi




UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
Selalu memenuhi kebutuhan masyarakat

denganmengucapkan
Selalu responsif salam dan sapa saat
melayani
Selalu memperbaiki tata kelola layanan
manajemen ASN dengan inovatif
Selalau Melaksanakan pekerjaan sesuai

denganmemanfaatkan
Selalu prosedur dan ketentuan yang sesuai
fasilistas BMN
berlaku
dengan peruntukannya
Selalu Menolak segala bentuk gratifikasi,
korupsi, kolusi dan nepotisme
Selalu Melakukan diskusi dengan rekan

kerja
Selalumaupun atasankesempatan
Memberikan tentang pekerjaan
orang lain
untuk menyampaikan
Selalu pendapat kinerja
Mengevaluasi peningkatan
diri
Selalu Menghargai gagasan yang

disampaikan
Selalu orangorang
Membantu lain lain dengan
responsif
Selalu menjaga hubungan yang baik dengan
rekan kerja , atasan dan bawahan
Selalu menghindari tindakan ucapan

perbuatan
Selalu yang menjurus
Menyebarkan pada radikalisme
informasi positif
yang bertentangan
tentang ASN
Mencegah dengan ideologi
situai yang mengancam rahasia
pancasila
jabatan dan negara
Selalu Menyesuaikan diri dengan

lingkungan
Selalu kerja dinamika perkembangan
Menguasai
teknologi
Selalu Menyampaikan ide dan gagasan
untuk kemajuan instansi dengan berani
Selalu Menerima pendapat dan saran dalam
menyelesaikan pekerjaan
Selalu Bersinergi dengan pihak pihak
terkait Mengoptimalkan
Selalu dalam menyelesaikan pekerjaanyang
seumberdaya
mendukung pencapaian kinerja instansi
ulungagung, 31 Desember 2022


19680413 200212 1 002
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : AKHIR
PERIODE PENILAIAN:
3 JANUARI SD 31 DESEMBER TA
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

7. Pegawai yang Dinilai

(19661207 198901 2 001)
KINERJA PEGAWAI
AKHIR
PERIODE PENILAIAN:
HARI UMINARTI, S.Kep.Ners

19661207 198901 2 001
PENATA TK.I / III-d
PERAWAT AHLI MUDA YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN
SEBAGAI KEPALA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS SIMO

19680413 200212 1 002
PEMBINA UTAMA MUDA/ IV-c
KEPALA DINAS KESEHATAN
Drs. MARYOTO BIROWO, MM

-
-
BUPATI TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
BAIK
BAIK

6. Pejabat Penilai Kinerja

( 19680413 200212 1 002)
HASIL KERJA
KURANG/
Di Atas SANGAT
MISS BAIK
Ekspektasi BAIK
CONDUCT
KURANG/
Sesuai
MISS BAIK BAIK
Ekspektasi
CONDUCT
BUTUH BUTUH
Di Bawah SANGAT
PERBAIKA PERBAIKA
Ekspektasi KURANG
N N
Di Bawah Sesuai Di Atas

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi
PERILAKU
KERJA
Hasil Kerja
Perilaku Kerja Hasil
Di Atas EksDi Atas EksDi Atas EksSANGAT BAIK
Sesuai EkspDi Atas EksSesuai EkspBAIK
Di Bawah EDi Atas EksDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Atas EksSesuai EkspDi Atas EksBAIK
Sesuai EkspSesuai EkspSesuai EkspBAIK
Di Bawah ESesuai EkspDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Atas EksDi Bawah EDi Atas Eks KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai EkspDi Bawah ESesuai EkspKURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah EDi Bawah EDi Bawah ESANGAT KURANG
Di Atas EksDi Atas EksDi Atas EksSANGAT BAIK
Di Atas EksSesuai EkspDi Atas EksBAIK
Di Atas EksDi Bawah EDi Atas Eks KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai EkspDi Atas EksSesuai EkspBAIK
Sesuai EkspSesuai EkspSesuai EkspBAIK
Sesuai EkspDi Bawah ESesuai EkspKURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah EDi Atas EksDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Bawah ESesuai EkspDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Bawah EDi Bawah EDi Bawah ESANGAT KURANG

Kapus B.harum 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kapus B.harum 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJA KAPUS SIMO TAHUN 2022

6 Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita

Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada

Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada

Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang

Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi

Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi

18 Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

19 Terselenggaranya Pengelolaan Surveilans Kesehatan

Terselenggaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan

Terselenggaranya Pengambilan dan Pengiriman Spesimen

Terselenggaranya Investigasi Awal Kejadian Tidak

28 Terlaksananya Administrasi Puskesmas sesui standart

29 Terlaksananya Pengelolaan Anggaran Yang Optimal

Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu yang di

ProsentaseNilai Kinerja UKP di Puskesmas(%) 91

ProsentaseCakupan pelayanan kesehatan ibu

ProsentaseCakupan pelayanan kesehatan bayi(%) 92.1

ProsentaseCakupan pelayanan kesehatan anak

Prosentase Pelayananan promosi kesehatan(%) 81

Persentase jamaah haji yang diketahui status

Persentase Spesimen Penyakit Potensial KLB yang

Prosentase Persentase Kejadian Ikutan Pasca

Persentase sinyal kewaspadaan dini yang direspon 92

ProsentaseCakupan Pemenuhan Kebutuhan Sumber

ProsentaseCakupan Pengkajian dan Pembinaan

Prosentase Pelayanan Administrasi Puskesmas 100

Prosentase pengelolaan anggaran Puskesmas 100

Prosentase penyelesaian direktif pimpinan sesuai

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

4 Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

11 Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

16 Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan

Jumlah skrining pada individu/ kelompok

Jumlah komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak

Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas

Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

Jumlah perawatan luka

Jumlah konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

Jumlah edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif

Jumlah Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga

Jumlah Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

Jumlah pendokumentasian tindakan keperawatan

Jumlah rujukan keperawatan

Pelayanan dan Penunjang Nilai Kinerja UKM di Puskesmas(%) 90

Nilai Kinerja UKP di Puskesmas(%) 91

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan pelayanan kesehatan ibu 95.1

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Cakupan pelayanan kesehatan ibu 93.1