SK Indikator PKP 2023

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : INDIKATOR PRIORITAS, INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
DAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS TAHUN 2023
INDIKATOR PRIORITAS TAHUN 2023
A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DIKABUPATEN
NO INDIKATOR TARGET
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil 100%
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin 100%
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100%
4 Pelayanan kesehatan balita 100%
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 100%
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif 100%
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100%
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100%
9 Pelayanan kesehatan Diabetes Melitus 100%
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat 100%
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB 100%
12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100%
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUBANG
MAXI
NOMOR :
TANGGAL : KU.01.02/2003/VI/2020/SK
TENTANG : INDIKATOR PRIORITAS, INDIKATOR PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS DAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
TAHUN 2023
CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN TAHUN 2023
UPAYA TARGET
NO KEGIATAN SATUAN
KESEHATAN SASARAN
UKM ESENSIAL
I PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA
A. Kesehatan Ibu
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 Persen (%) 100%
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh

2 Persen (%) 100%
Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
3 Persen (%) 100%
ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap Persen (%) 100%
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas

5 Persen (%) 100%
Kesehatan
B. Kesehatan anak
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) Persen (%) 100%
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN

2 Persen (%) 100%
Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
3 Persen (%) 100%
ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi Persen (%) 100%
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita Persen (%) 100%
Cakupan Pelayanan kesehatan Bayi Balita Persen (%)

6 sakit yang dilayani dengan MTBS 100%
Cakupan Pelayanan kesehatan Bayi Balita Persen (%)

7 sehat 100%
C. Keluarga
Berencana 1 Cakupan Peserta KB Aktif Persen (%) 70%
D. Kesehatan Pada Persentase Puskesmas yang melaksanakan
Anak Usia Sekolah 1 pembinaan ke sekolah 4 kali setahun Persen (%) 80%
dan Remaja
2 Persentase Remaja Puteri mengonsumsi

Tablet Tambah Darah (TTD)
a. Renstra Kemenkes 2020-2024 Persen (%) 75%
b. Perpres 72/2021 tentang Percepatan

Penurunan Stunting Persen (%) 50%
Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan

3 Dasar Persen (%) 100%
Persentase Remaja Putri yang dilakukan

4 Persen (%) 70%
Skrining Anemia
Persentase Puskesmas mampu laksana
5 Persen (%) 50%
PKPR
Persentase Puskesmas memberikan
6 pelayanan kesehatan pada LKSA dan/ atau Persen (%) 100%
LPKA dan anak jalanan di wilayah kerjanya
Persentase Satuan Pendidikan yang menjadi

7 Persen (%) 55%
Model sekolah/ madrasah sehat
Persentase sasaran yang mendapatkan
8 Persen (%) 100%
Skrining Kesehatan
Persentase peserta didik yang menjadi
9 Persen (%) 10%
Kader Kesehatan Remaja
E. Kesehatan Cakupan lansia yang mendapatkan skrining
1 Persen (%) 100%
Lansia kesehatan sesuai standar
Cakupan lansia umur ≥ 60 tahun yang
2 Persen (%) 100%
dibina/ yang mendapat pelayanan
Cakupan Lansia umur ≥ 70 tahun yang
3 Persen (%) 100%
dibina/ yang mendapat pelayanan
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia
4 Persen (%) 100%
yang aktif
Jumlah lansia mendapatkan buku kesehatan
5 Persen (%) 100%
lansia
Cakupan Ibu Hamil yang Mendapatkan
II PELAYANAN GIZI 1 Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 Persen (%) 100%
tablet
Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapatkan
2 Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Persen (%) 75%
Cakupan Bayi 0 - 6 bulan Mendapatkan ASI

3 Eksklusif Persen (%) 65%
Cakupan Balita yang Ditimbang Berat

4 Badannya (D/S) Persen (%) 85%
Cakupan Balita Ditimbang yang Naik Berat
5 Badannya (N/D) Persen (%) 88%
Cakupan Balita Mempunyai Buku Kesehatan

6 Ibu Anak (KIA)/Kartu Menuju Sehat (KMS) Persen (%) 100%
Cakupan Balita 6-59 bulan Mendapatkan

7 Kapsul Vitamin A Persen (%) 100%
Cakupan Ibu Nifas Mendapatkan Kapsul

8 Vitamin A Persen (%) 100%
Cakupan Remaja Putri Mendapat Tablet

9 Tambah Darah(TTD) Persen (%) 55%
Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronis

10 (KEK) yang Mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 95%
Cakupan Balita Gizi Kurang yang Mendapat

11 Makanan Tambahan Persen (%) 96%
Cakupan Kasus Balita Gizi Buruk yang

12 Mendapatkan Perawatan Persen (%) 100%
PELAYANAN
III PROMOSI 1 Penyuluhan PHBS pada:
KESEHATAN
a. Penyuluhan PHBS Keluarga Persen (%) 100%
b. Penyuluhan PHBS Sekolah Persen (%) 100%
c. Penyuluhan Tempat-Tempat Umum Persen (%) 100%
d. Frekwensi pernyuluhan di Fasilitas

Kali 96 kali
Kesehatan
Komunikasi Interpersonal dan Konseling
2 Persen (%) 5%
(KIP/K)
Penyuluhan Kelompok oleh petugas di
3 Kali 96 kali
dalam gedung Puskesmas
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya :
4 Persen (%) 100%
Puskesmas Pembantu, Polindes,
Poskesdes. dll).
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui
5 Persen (%) 60%
Kunjungan rumah;
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Persen (%) 70.2%
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan

7 Masyarakat dilihat melalui persentase (%) Persen (%) 50%
Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui
presentase (%) Posyandu strata Purnama
8 dan Mandiri (Persentase Posyandu yang Persen (%) 80%
ada di wilayah kerja Puskesmas Strata
Purnama dan Mandiri
Advokasi Puskesmas kepada Kepala

9 kali 12 kali
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
10 Penggalangan Kemitraan kali 12 kali
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes)

11 kader 50%
bagi Kader
Penggunaan Media KIE penyebarluasan
12 jenis 5 Jenis
informasi
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan
MMD tentang Kesehatan mendapat
13 Persen (%) 100%
pendampingan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (SMD, MMD)
PELAYANAN Persentase Penduduk terhadap Akses
IV KESEHATAN 1 Persen (%) 90%
Sanitasi yang Layak (Jamban Sehat)
LINGKUNGAN
Persentase Penduduk terhadap Akses Air
2 Persen (%) 90%
Minum yang Berkualitas (memenuhi syarat)
3 Persentase Desa yang melaksanakan STBM Persen (%) 100%
Persentase Tempat Fasilitas Umum (TFU)

4 Persen (%) 80%
Memenuhi standar
Persentase Tempat Pengelolaan Pangan
5 Persen (%) 68%
(TPP) Memenuhi standar
6 Persentase Kegiatan Klinik Sanitasi Persen (%) 20%
7 Persentase Desa ODF Persen (%) 100%
V PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
A. PENYAKIT MENULAR
1. P2. KUSTA
1 Cakupan Pemeriksaan Kontak Persen (%) 90%
Cakupan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)

2 Persen (%) 95%
pada Penderta Kusta
< 1/ 10.000
3 Prevalensi Rate (PR) Persen (%)
Penduduk
Persentase RFT (Menyelesakan
4 Persen (%) 95%
Pengobatan)
5 Persentase Kasus Anak Persen (%) < 5%
6 Persentase Cacat Tingkat 2 Persen (%) < 5%
10/ 100.000
7 Persentase CDR Kusta Persen (%)
pddk
2. P2 TBC
1 SPM terduga TB Persen (%) 100%
2 Penemuan dan Pengobatan TB Persen (%) 100%
3 Keberhasilan Pengobatan Persen (%) 90%
4 Persentase penemuan kasus TB RO Persen (%) 80%
Persentase kasus TB RO yang memulai

5 Persen (%) 94%
pengobatan lini kedua (Enrollment)
Angka Keberhasilan pengobatan kasus TB
6 Persen (%) 75%
RO
Persentase kasus TB yang mengetahui
7 Persen (%) 75%
satus HIV
8 Cakupan penemuan kasus TB anak Persen (%) 90%
9 Total kontak serumah TPT Persen (%) 58%
3. P2. KELAMIN
a. HIV Jumlah orang yang melakukan test HIV &

1 Persen (%) 100%
menerima hasil
Jumlah orang yang HIV+ Yang di rujuk ke
2 Persen (%) 100%
layanan PDP
3 Jumlah ODHA yang di skrining TB Persen (%) 100%
b. IMS
1 Jumlah orang yang ditemukan dengan IMS Persen (%) 100%
2 Jumlah diagnosa IMS yang di obati Persen (%) 100%
c. ARV Jumlah ODHA yang dirujuk mendapatkan

1 Persen (%) 95%
pengobatan ARV
2 Jumlah ODHA ON ARV Persen (%) 85%
3 Jumlah ODHA ON ARV eligible di Tes VL Persen (%) 70%

4 Jumlah ODHA ON ARV Virus Tersupresi Persen (%) 90%
4. Demam <10/100.000
Berdarah 1 Insidenct Rate (IR)/Angka kejadian DBD Penduduk
pddk
2 Angka kematian Persen (%) <1%
3 Angka Bebas Jentik (ABJ) Persen (%) >95%
4 Penyelidikan Epidemiologi (PE) Persen (%) 100%
5. Rabies Cakupan pelayanan/tatalaksana kasus

1 Persen (%) 100%
gigitan hewan penular rabies (GHPR)
Cakupan Pemberian VAR (Vaksin Anti
2 Persen (%) 100%
Rabies) sesuai Indikasi Pemberian VAR
3 Cakupan Rabies pada Manusia Persen (%) 0%
4 Cakupan Rabies Center Puskesmas Persen (%) 100%
6. Antraks Cakupan Pelayanan/Tatalaksana Kasus

1 Persen (%) 100%
Antraks
2 Kasus Antraks pada Manusia Persen (%) 0
7. Flu Burung Cakupan Pelayanan/Tatalaksasa kasus Flu

1 Persen (%) 100%
Burung
2 Kasus Flu Burung pada Manusia Persen (%) 0
8. Leptospirosis Cakupan Pelayanan/Tatalaksana Kasus

1 Persen (%) 100%
Leptospirosis
2 Kasus Leptospirosis pada Manusia Persen (%) 0%
9. PES Cakupan Pelayanan/Tatalaksana Kasus

1 Persen (%) 100%
PES
2 Kasus PES pada Manusia Persen (%) 0
10. Filariasis
a. Eliminasi
Filariasis <1 % dari
1 Mikrofilaria Rate Persen (%)
seluruh kasus
100% pada
2 Kasus klinis Filariasis yang ditangani Persen (%) Tahun
Berjalan
b. POPM
Filariasis >65% dari
total Pddk
Cakupan Penduduk minum obat filariasis
1 Persen (%)
mulai dari usia 2 - 70 Tahun
>85% dari
jumlah
sasaran
c. Kecacingan Cakupan pelayanan/Tatalaksana kasus
1 Persen (%) >75%
kecacingan (POMP Kecacingan)
<10% dari
2 Prevalensi kecacingan Persen (%)
seluruh kasus
11. Malaria
<1% Per
1 API (Annual Paracite Incident) Persen (%)
1000 pddk
Kasus Malaria yang di konfirmasi 100% dari

2 Persen (%)
Laboratorium seluruh kasus
100% dari
3 Kasus Malaria yang diobati dengan ACT Persen (%) seluruh kasus
positif
12. Pneumonia Persentase cakupan penemuan penderita
1 Persen (%) 75%
pneumonia balita
13. Diare Presentase cakupan pelayanan diare pada
1 Persen (%) 100%
kasus semua umur
2 Cakupan layanan rehidrasi oral akti (LROA) Persen (%) 100%
14. Hepatitis
1 Deteksi Dini Hepatitis pada ibu Hamil Persen (%) 100%
B. Penyakit Tidak Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan

Menular 1 Persen (%) 100%
Pada Usia Produktif (usia 15 - 59 tahun)
Cakupan Desa/Kelurahan yang
2 melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu Persen (%) 100%
(Posbindu) PTM
Cakupan Pelayanan Hipertensi sesuai
3 Persen (%) 100%
standar
Cakupan Pelayanan Diabetes Militus sesuai
4 Persen (%) 100%
standar
5 Cakupan pelayanan Obesitas sesuai standar Persen (%) 21.8%

Persentase Puskesmas yang melaksanakan
6 Persen (%) 50%
KTR (≥ sekolah SD)
Cakupan pelayanan IVA Test (usia 30-50
7 Persen (%) 70%
tahun)
Persentase perokok pada penduduk usia ≤
8 Persen (%) 7.8%
18 tahun yang dilayani sesuai standar
C. Kesehatan Persentase skrining gangguan indera
Indera Penglihatan 1 Persen (%) 70%
penglihatan
dan Pendengaran
Cakupan penanganan gangguan indera
2 Persen (%) 100%
penglihatan sesuai standar
Persentase skrining kelainan gangguan
3 Persen (%) 70%
refraksi mata pada anak sekolah
4 Jumlah penanganan kasus kelainan refraksi Persen (%) 100%

x 100%
5 Persentase skrining katarak Persen (%) 70%
6 Jumlah penanganan katarak Persen (%) 100%

x
Persentase skrining gangguan indera100%
7 x Persen (%) 70%
pendengaran
Cakupan penanganan gangguan indera
1
8 Persen (%) 100%
pendengaran 0
Jumlah kasus gangguan indera 0
9 % Persen (%) 100%
pendengaran
D. Kesehatan Jiwa Persentase Penduduk usia ≥ 15 tahun
dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang
1 dilakukan skrining (Berdasarkan Persen (%) 100%
Perhitungan IKK ,Indikator 1)
Cakupan penduduk usia ≥ 15 tahun dengan

risiko masalah kesehatan jiwa yang
2 mendapatkan skrining (Berdasarkan Persen (%) 100%
Perhitungan IKK, Indikator 1)
Persentase penyandang gangguan Jiwa

3 (Berdasarkan IKK, Indikator 2) Persen (%) 100%
Cakupan presentase penyandang

4 gangguan Jiwa (Berdasarkan Perhitungan Persen (%) 100%
IKK, Indikator 2)
Jumlah kasus penyalahgunaan napza yang
mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis
5 (Berdasarkan Perhitungan IKK, Indikator Persen (%) 100%
3)
Persentase orang dengan Gangguan Jiwa
Berat (ODGJ) yang mendapatkan pelayanan
6 kesehatan sesuai standar (Berdasarkan Persen (%) 100%
SPM)
Cakupan orang dengan Gangguan Jiwa

Berat (ODGJ) yang mendapatkan pelayanan
7 kesehatan sesuai standar (Berdasarkan Persen (%) 100%
Perhitungan SPM)
Jumlah ODGJ Pasung yang Mendapatkan
8 Pelayanan Kesehatan Persen (%) 100%
E. PELAYANAN
IMUNISASI 1 HBO/ Hepatitis B < 24 jam Persen (%) 100%
DASAR
2 Cakupan BCG Persen (%) 100%
3 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 100%
4 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 100%
5 Cakupan Polio 1 Persen (%) 100%
6 Cakupan Polio 4 Persen (%) 100%
7 Cakupan PCV 1 Persen (%) 100%
8 Cakupan PCV 2 Persen (%) 100%
9 IPV 1 (Injeksi Polio Vaksin) Persen (%) 100%
10 IPV 2 (Injeksi Polio Vaksin) Persen (%) 100%
11 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 100%
12 Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Persen (%) 100%
Cakupan desa kelurahan UCI indikator desa

kelurahan dikatakan uci apabila cakupan
13 Persen (%) 80%
imunisasi minimal desa tersebut ≥ 80%
dalam kurun waktu 1 tahun
14 Cakupan BIAS DT Persen (%) 80%
15 Cakupan BIAS Td Persen (%) 80%

16 Cakupan BIAS Campak / MR Persen (%) 80%
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil

17 Persen (%) 80%
TT2+
Cakupan Ketepatan Laporan Sistem

F. SURVEILANS 1 Persen (%) 100%
Kewaspadaan dini dan Respon (SKDR)
Cakupan Kelengkapan Laporan Sistem

2 Persen (%) 100%
Kewaspadaan dini dan Respon (SKDR)
Cakupan surveilans terpadu penyakit

kelengkapan (STP) membuat laporan
3 kelengkapan laporan bulanan ( STP) & C1 Persen (%) 100%
(Campak ) / atau laporan STP yang
dilaporkan setiap bulan
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa

4 Persen (%) 100%
(KLB)
5 Cakupan Penemuan Kasus Suspek AFP Persen (%) 0.01%
6 Cakupan Penemuan Kasus Suspek Campak Persen (%) 0.004%
VI PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1. Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan umum mendapat

1 Persen (%) 100%
Askep Individu
Kunjungan Rawat Inap mendapat Askep
2 Persen (%) 100%
Individu
2. Luar Gedung Persentase Keluarga resiko tinggi mendapat
1 Persen (%) 80%
Askep keluarga
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada
2 Persen (%) 50%
semua kasus
Cakupan keluarga dengan TBC yang
3 mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 Persen (%) 50%
kali kunjungan rumah
Cakupan keluarga mandiri (KM III dan IV)
4 pada keluarga yang mendapat askep Persen (%) 50%
keluarga
Cakupan keluarga mandiri pada keluarga
5 Persen (%) 50%
ODGJ yang mendapat askep keluarga
Cakupan resiko tinggi mendapat askep
6 Persen (%) 25%
komunitas
Cakupan masyarakat/desa mendapat askep
7 Persen (%) 25%
komunitas
Persentase kunjungan pasien ke sentra
8 Persen (%) 10%
keperawatan aktif
3. PIS PK Keluarga mengikuti program Keluarga
1 Persen (%) 65%
Berencana
Ibu melakukan persalinan di fasilitas
2 Persen (%) 100%
kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap Persen (%) 100%
4 Bayi mendapat Air Susu Ibu (ASI) Eksklusif Persen (%) 100%
5 Balita mendapat pemantauan pertumbuhan Persen (%) 100%
Penderita Tuberkulosis paru mendapatkan

6 Persen (%) 100%
pengobatan sesuai standar
Penderita hipertensi melakukan pengobatan
7 Persen (%) 100%
secara teratur
Penderita gangguan jiwa mendapatkan
8 Persen (%) 100%
pengobatan tidak pasung
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Persen (%) 70%
Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan

10 Persen (%) 100%
Kesehatan Nasional
Keluarga mempunyai akses atau
11 Persen (%) 100%
menggunakan jamban bersih
Keluarga mempunyai akses atau
12 Persen (%) 100%
menggunakan jamban bersih
UKM PENGEMBANGAN
Kesehatan Cakupan pembinaan upaya kesehatan

I Tradisional 1 Persen (%) 100%
tradisional
Cakupan penyehat tradisional
2 Persen (%) 100%
terdaftar/berizin
Cakupan pembinaan kelompok Taman Obat
3 Persen (%) 100%
dan Keluarga (TOGA)
Cakupan pelayanan kesehatan tradisional
4 Persen (%) 10%
dalam gedung
Kesehatan Persentase Jemaah Haji yang diperiksa
II Olahraga 1 Persen (%) 100%
Kebugaran Jasmani
2 Cakupan kelompok olahraga Persen (%) 50%
Presentasi Puskesmas melaksanakan

3 Persen (%) 100%
pelayanan kesehatan olahraga
III Kesehatan Kerja
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
1 pos UKK 1 UKK/PKM
yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
IV Kesehatan Gigi Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
1 Persen (%) 60%
Masyarakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan
2 Persen (%) 80%
Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
3 Persen (%) 80%
Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa SD yang
4 Persen (%) 100%
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
UKP
I Kunjungan rawat
jalan : 1 Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 100%
kelengkapan pengisian Rekam Medik pada

2 Persen (%) 100%
pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3 Angka kontak Orang 150 per mil
4 Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik Persen (%) <5%
Rasio peserta prolanis rutin berkunjung ke

5 Persen (%) 100%
FKTP (RPPB)
Setiap penderita hipertensi mendapatkan
6 Persen (%) 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar
Setiap penderita diabetes mellitus
7 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Persen (%) 100%
standar
Pelayanan Persalinan normal satu hari (one
8 Persen (%) 100%
day care)
9 Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 100%
Bumil yang mendapat pemeriksaan

10 Persen (%) 100%
kesehatan gigi
11 Pelayanan konseling gizi Persen (%) 5%
Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit

12 Persen (%) 100%
Gawat Darurat
Standar fasilitas, peralatan, sarana,
13 Persen (%) 80%
prasarana dan obat emergensi di UGD
Kelengkapan pengisian informed consent
14 Persen (%) 100%
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
Kunjungan Rawat BOR (Bed Occupaney Ratio= Angka
Inap 1 Persen (%) 80%
Penggunaan tempat tidur)
ALOS ( Average Length OF Stay = Rata-rata
2 Persen (%) 80%
lamanya pasien di rawat)
Kelengkapan pengisian rekam medik rawat
3 Persen (%) 100%
inap dalam 24 jam
PELAYANAN Persentase pemakaian obat yang rasional
II KEFARMASIAN 1 Persen (%) 60%
(POR) (A+B+C+D)/4
Rumus: Por (%) =
((100-a)x100/80) +((100-b)x100/92)
….........................2
Keterangan:
a= Persentase penggunaan antibiotika pada
ISPA Non Pneumonia di Puskesmas (angka
rill)
b= Persentase penggunaan antibiotika pada

Diare Non Spesifik di Puskesmas (angka rill)
Presentasi kesesuaian obat dengan

2 Persen (%) 100%
formularium nasional
Ketersediaan obat dan vaksin nasional
3 Persen (%) 91%
berdasar 40 obat indikator dan 5 vaksin
4 Persentase pemakaian obat generik Persen (%) 100%
PELAYANAN Persentase pengunjung yang mendapatkan

III LABORATORIUM 1 Persen (%) 20%
pelayanan laboratorium di Puskesmas
Cakupan jumlah pemeriksaan Laboratorium

2 Persen (%) 10%
yang di rujuk
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium

3 Persen (%) 60%
dengan standar
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil

4 Persen (%) 100%
pelayanan laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu

5 Persen (%) 100%
internal (PMI)
6 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 Persen (%) 100%
7 Pengambilan sputum BTA Persen (%) 100%

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : INDIKATOR PRIORITAS, INDIKATOR PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS DAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
TAHUN 2023
INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS TAHUN 2023
NO INDIKATOR MUTU SATUAN TARGET

PENGUKURAN PENCAPAIAN
1 Kepatuhan kebersihan tangan persentase ≥ 85%
2 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri persentase 100%
3 Kepatuhan identifikasi pasien persentase 100%
Keberhasilan pengobatan pasien Tuberkulosis

4 persentase 90%
semua Kasus sensitif obat
Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ante natal

5 persentase 100%
care sesuai standar
6 Kepuasan pasien Indeks ≥ 76,61
Indikator Nasional Mutu Puskesmas Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 30 Tahun 2022 Tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat,
Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, Dan Unit Transfusi Darah.
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUBANG
MAXI
DEFINISI OPERASIONAL DAN CARA PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJ
NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR
A. UKM ESENSIAL
PELAYANAN
I KESEHATAN A KESEHATAN IBU
KELUARGA 1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil
K4
2 Cakupan Pertolongan
Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi
Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas

Lengkap
5 Cakupan Pertolongan
Persalinan di Fasilitas
Kesehatan
B. KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan
Neonatus (KN1)
2 Cakupan Kunjungan
Neonatus Lengkap (KN
Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan

Komplikasi yang ditangani
4 Cakupan kunjungan bayi
5 Cakupan pelayanan Anak

Balita
6 Cakupan Pelayanan
kesehatan Bayi Balita sakit
yang dilayani dengan MTBS
7 Cakupan Pelayanan
kesehatan Bayi Balita sehat
C. KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif
D. KESEHATAN PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Persentase Puskesmas yang
melaksanakan pembinaan ke
sekolah 4 kali setahun
2 Persentase Remaja Puteri

mengonsumsi Tablet Tambah
Darah (TTD)
a. Renstra Kemenkes 2020-

2024
b. Perpres 72/2021 tentang

Percepatan Penurunan
Stunting
3 Pelayanan Kesehatan Usia

Pendidikan Dasar
4 Persentase Remaja Putri
yang dilakukan Skrining
Anemia
5 Persentase Puskesmas
mampu laksana PKPR
memberikan pelayanan
kesehatan pada LKSA dan/
atau LPKA dan anak jalanan
di wilayah kerjanya
7 Persentase Satuan
Pendidikan yang menjadi
Model sekolah/ madrasah
sehat
8 Persentase sasaran yang

mendapatkan Skrining
Kesehatan
9 Persentase peserta didik yang

menjadi Kader Kesehatan
Remaja
E. KESEHATAN LANSIA
1 Cakupan lansia yang
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
2 Cakupan lansia umur ≥ 60

tahun yang dibina/yang
mendapat pelayanan
3 Cakupan lansia umur ≥ 70

tahun yang dibina/yang
mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia

/posyandu lansia yang aktif
5 Jumlah lansia mendapatkan
buku kesehatan lansia
II PELAYANAN GIZI 1 Cakupan Ibu Hamil yang

Mendapatkan Tablet Tambah
Darah (TTD) minimal 90 tablet
2 Cakupan Bayi Baru Lahir

Mendapatkan Inisiasi Menyusu
Dini (IMD)
3 Cakupan Bayi 0 - 6 bulan

Mendapatkan ASI Eksklusif
4 Cakupan Balita yang Ditimbang

Berat Badannya (D/S)
5 Cakupan Balita Ditimbang yang

Naik Berat Badannya (N/D)
6 Cakupan Balita Mempunyai Buku
Kesehatan Ibu Anak (KIA)/Kartu
Menuju Sehat (KMS)
7 Cakupan Balita 6-59 bulan

Mendapatkan Kapsul Vitamin A
8 Cakupan Ibu Nifas Mendapatkan

Kapsul Vitamin A
9 Cakupan Remaja Putri Mendapat

Tablet Tambah Darah(TTD)
Tablet Tambah Darah(TTD)
10 Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi

Kronis (KEK) yang Mendapat
Makanan Tambahan
11 Cakupan Balita Gizi Kurang yang

Mendapat Makanan Tambahan
12 Cakupan Kasus Balita Gizi Buruk

yang Mendapatkan Perawatan
III PELAYANAN 1. Penyuluhan PHBS keluarga
PROMOSI
KESEHATAN
2. Penyuluhan PHBS di
sekolah
3. Penyuluhan PHBS Tempat-

Tempat Umum
4. Frekuensi penyuluhan di
Fasilitas Kesehatan
2 Komunikasi Interpersonal dan
Konseling
3 Penyuluhan kelompok oleh

petugas kesehatan di dalam
gedung Puskesmas
4 Pembinaan PHBS di tatanan

Institusi Kesehatan
(Puskesmas dan jaringanya :
Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan
Individu/Keluarga melalui
Kunjungan rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan

rumah tangga
7 Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui presentase (%)
Strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
8 Cakupan Pembinaan UKBM

dilihat melalui presentase (%)
Posyandu strata Purnama dan
Mandiri (Prosentase
Posyandu yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Strata
Purnama dan Mandiri)
9 Advokasi Puskesmas kepada
Kepala Desa/Kelurahan,
Camat dan Lintas Sektor
10 Penggalangan Kemitraan
11 Orientasi Promosi Kesehatan

(Promkes) bagi Kader
12 Penggunaan Media KIE

menyebarluasan informasi)
13 Pendampingan Pelaksanaan
SMD dan MMD tentang
Kesehatan mendapat
pendampingan kegiatan
pemberdayaan masyarakat
(SMD, MMD)
IV PELAYANAN 1 Prosentase Penduduk

KESEHATAN terhadap akses sanitasi yang
LINGKUNGAN layak (jamban sehat)
2 Prosentase penduduk
terhadap akses air minum
yang berkualitas (memenuhi
syarat)
3 Persentase desa yang

melaksanakan STBM
4 Persentase Tempat Fasilitas

Umum (TFU) Memenuhi
standar
5 Persentase Tempat
Pengelolaan Pangan (TPP)
Memenuhi standar
8 Persentase kegiatan Klinik

Sanitasi
9 Persentase Desa ODF
V PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT PENYAKIT MENULAR
A. PENYAKIT MENULAR
1. P2 KUSTA 1 Cakupan pemeriksaan kontak
2 Cakupan Pemeriksaan Fungsi

Saraf
3 Prevalensi Rate (PR)
4 Persentasi RFT Kusta

(Menyelesaikan Pengobatan)
5 Persentase kasus anak
6 Persentase Cacat Tingkat II
7 Persentase CDR (Penemuan

kasus baru)
2. P2 TBC SPM terduga TB
Penemuan dan Pengobatan

TB
2
Keberhasilan Pengobatan
Persentase penemuan kasus

TB RO
4
Persentase kasus TB RO
yang memulai pengobatan lini
kedua (Enrollment)
5
Angka Keberhasilan
pengobatan kasus TB RO
6
Persentase kasus TB yang

mengetahui satus HIV
Cakupan penemuan kasus TB

anak
8
Total kontak serumah TPT
3. P2 KELAMIN
a. HIV 1 Jumlah Orang yang

Melakukan Tes HIV dan
Menerima hasil
2 Jumlah orang yang HIV+

dirujuk kelayakan PDP
3 Jumlah ODHA yang di

sekrining TB
b. IMS 1 Jumlah orang yang ditemukan
dengan IMS
2 Jumlah diagnosa IMS yang

diobati
c. ARV/PDP 1 Jumlah ODHA yang masuk

perawatan HIV
2 Jumlah ODHA yang

melakukan pemeriksaan Viral
Load (VL)
3 Jumlah ODHA yang memulai

ARV
4 Jumlah ODHA yang on ARV
4. DEMAM 1 Incident Rate/Angka kejadian

BERDARAH DBD
2 Angka kematian
3 Angka Bebas Jentik (ABJ)

4 Penyelidikan Epidemiologi
(PE)
5. RABIES 1 Cakupan
pelayanan/tatalaksana kasus
gigitan hewan penular rabies
(GHPR)
2 Cakupan pemberian vaksin

anti rabies (VAR) kasus
gigitan hewan penular rabies
(GHPR) pada kasus resiko
tinggi
3 Kasus Rabies pada Manusia
4 Cakupan Rabies Center

Puskesmas
6. ANTRAKS 1 Cakupan
Antraks
2 Kasus Antraks pada Manusia

7. FLU BURUNG 1 Cakupan
Flu Burung
2 Kasus Flu Burung pada

manusia
8. LEPTOSPIROSIS 1 Cakupan
Leptospirosis
2 Kasus Leptospirosis pada

Manusia
9. PES 1 Cakupan
Pes
2 Kasus Pes pada Manusia
10. FILARIASIS
a. Eliminasi Filariasis 1 Mikrofilaria Rate (MF Rate)
2 Kasus Klinis Filariasis yang

ditangani
b. POMP Filariasis 1 Cakupan Penduduk minum
obat filariasis mulai dari usia 2
- 70 Tahun
c. Kecacingan 1 Cakupan
pelayanan/Tatalaksana kasus
kecacingan (POMP
Kecacingan)
1 Prevalensi kecacingan
11. MALARIA 1 API(Annual Paracite Incident)
2 AMI ( Annual Malaria

Incidence)
3 MoPI (Monthly Parasite

Incidence)
4 CFR (Case Fatality Rate)
12. PNEUMONIA 1 persentase cakupan

penemuan penderita
pneumonia balita
13. DIARE 1 cakupan pelayanan diare

pada kasus semua umur
2 Cakupan layanan rehidrasi
oral aktif (LROA)
14. HEPATITIS 1 Deteksi Dini Hepatitis B Pada

Ibu Hamil
B. PENYAKIT TIDAK 1 Cakupan Pelayanan Skrining

MENULAR Kesehatan Pada Usia
Produktif
2 Cakupan Desa/Kelurahan
yang melaksanakan Pos
Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan
Hipertensi sesuai standar
4 Cakupan Pelayanan Diabetes

Melitus sesuai standar
5 Cakupan Pelayanan Obesitas
sesuai standar
6 Persentase Puskesmas yang

melaksanakan KTR
7 Cakupan Pelayanan IVA

TEST
8 Persentase Perokok pada

penduduk usia ≤ 18 tahun
C. KESEHATAN 1 Persentase skrining gangguan

INDERA indera penglihatan
PENGLIHATAN DAN
PENDENGARAN
2 Cakupan penanganan
gangguan indera penglihatan
sesuai standar
3 Persentase skrining kelainan

gangguan refraksi mata pada
anak sekolah
4 Jumlah penanganan kasus
kelainan refraksi
5 Persentase skrining katarak
6 Jumlah penanganan katarak
7 Persentase skrining gangguan

indera pendengaran
8 Cakupan penanganan
gangguan indera
pendengaran sesuai standar
9 Jumlah kasus gangguan

indera pendengaran
D. KESEHATAN JIWA 1 Persentase Penduduk usia ≥

15 tahun dengan risiko
masalah kesehatan jiwa yang
dilakukan skrining
(Berdasarkan Perhitungan
IKK ,Indikator 1)
2 Cakupan penduduk usia ≥ 15
tahun dengan risiko masalah
kesehatan jiwa yang
mendapatkan skrining
IKK, Indikator 1)
3 Persentase penyandang
gangguan Jiwa (Berdasarkan
IKK, Indikator 2)
4 Cakupan presentase
penyandang gangguan Jiwa
IKK, Indikator 2)
5 Jumlah kasus
penyalahgunaan napza yang
mendapatkan pelayanan
rehabilitasi medis
( Berdasarkan Perhitungan
IKK, Indikator 3)
6 Persentase orang dengan
Gangguan Jiwa Berat (ODGJ)
yang mendapatkan pelayanan
( Berdasarkan SPM)
7 Cakupan orang dengan

Gangguan Jiwa Berat (ODGJ)
yang mendapatkan pelayanan
( Berdasarkan
Perhitungan SPM)
8 Jumlah ODGJ Pasung yang

Mendapatkan Pelayanan
Kesehatan
E. PELAYANAN 1 HBO/ Hepatitis B < 24 jam

IMUNISASI DASAR
2 Cakupan BCG
3 Cakupan DPT HB H1b1

4 Cakupan DPT-HB-Hib3
5 Cakupan Polio 1
6 Cakupan Polio 4
7 Cakupan PCV 1
8 Cakupan PCV 2
9 IPV 1 (Injeksi Polio Vaksin)

10 IPV 2 (Injeksi Polio Vaksin)
11 Cakupan Campak -Rubella

(MR)
12 Imunisasi Dasar Lengkap

(IDL)
13 Cakupan desa kelurahan UCI

indikator desa kelurahan
dikatakan uci apabila cakupan
imunisasi minimal desa
tersebut ≥ 80% dalam kurun
waktu 1 tahun
14 Cakupan BIAS DT
15 Cakupan BIAS Td
16 Cakupan BIAS Campak / MR
17 Cakupan pelayanan imunisasi

ibu hamil TT2+
F. SURVEILANS 1 Cakupan Ketepatan Laporan

Sistem Kewaspadaan dini dan
Respon (SKDR)
2 Cakupan Kelengkapan
Laporan Sistem
Kewaspadaan dini dan
Respon (SKDR)
3 Cakupan surveilans terpadu
penyakit kelengkapan (STP)
membuat laporan
kelengkapan laporan bulanan
( STP) & C1 (Campak ) / atau
laporan STP yang dilaporkan
setiap bulan
4 Cakupan Pengendalian
Kejadian Luar Biasa (KLB)
5 Cakupan Penemuan Kasus

Suspek AFP
6 Cakupan Penemuan Kasus

Suspek Campak
VI. PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1. Dalam Gedung 1 Kunjungan Rawat Jalan

Umum mendapat Askep
Individu
2. Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko

tinggi mendapat Askep
keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III
dan IV pada semua kasus
3 Cakupan Keluarga dengan

TBC yang mencapai (KM III
dan IV) setelah minimal 4
kali kunjungan rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri

(KM III dan IV) pada
keluarga dengan Hipertensi
yang mendapat askep
keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri

(KM III dan IV) pada
keluarga dengan ODGJ
yang mendapat askep
keluarga
6 Cakupan Kelompok Resiko

tinggi mendapat Askep
7 Cakupan masyarakat/Desa
mendapat Askep Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien

ke Sentra keperawatan aktif
3. PIS PK 1 Keluarga mengikuti program
Keluarga Berencana (KB)
2 Ibu melakukan persalinan di

fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi

dasar lengkap
4 Bayi mendapat Air Susu Ibu

(ASI) Eksklusif
5 Balita mendapat pemantauan

pertumbuhan
6 Penderita Tuberkulosis paru

mendapatkan pengobatan
sesuai standar
7 Penderita hipertensi
melakukan pengobatan
secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa

mendapatkan pengobatan dan
tidak dipasung
9 Anggota keluarga tidak ada

yang merokok
10 Keluarga sudah menjadi

anggota Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)
11 Keluarga mempunyai akses

sarana air bersih
12 Keluarga mempunyai akses

atau menggunakan jamban
bersih
B. UKM PENGEMBANGAN
I. KESEHATAN 1 Cakupan Pembinaan Upaya
TRADISIONAL Kesehatan Tradisional
2 Cakupan Penyehat
Tradisional Terdaftar/Berizin
3 Cakupan Pembinaan
Kelompok Taman Obat dan
Keluarga (TOGA)
4 Cakupan pelayanan
kesehatan tradisional dalam
gedung
II. KESEHATAN 1 Persentase Jemaah haji yang

OLAHRAGA diperiksa kebugaran jasmani
2 Cakupan kelompok olahraga

melaksanakan pelayanan
kesehatan olahraga
III. KESEHATAN 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan

KERJA Kerja (UKK) yang terbentuk di
Wilayah Kerja Puskesmas
IV. KESEHATAN GIGI 1 Cakupan Pembinaan

Kesehatan Gigi di Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan
Kesehatan Gigi dan Mulut di
SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa

SD yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi
C. UKP
I. KUNJUNGAN
Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
1 Kunjungan rawat jalan peserta

JKN
a. Angka Kontak peserta JKN
b. Rasio Rujukan Rawat Jalan

Non Spesialistik peserta JKN
c. Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP
peserta JKN
2 Cakupan kelengkapan
pengisian Rekam Medis pada
pasien kunjungan rawat jalan
di Puskesmas
3 Rawat jalan gigi mulut
4 Setiap penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan
5 Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar
6 Pelayanan persalinan normal

satu hari ( one day care)
7 Rasio gigi tetap yang ditambal

terhadap gigi tetap yang di
cabut > 1
8 Bumil yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi
9 Pelayanan konseling gizi
10 Cakupan kunjungan IGD
11 Standar jumlah dan kualitas

tenaga di Unit Gawat Darurat
12 Standar fasilitas, peralatan,

sarana, prasarana dan obat
emergensi di UGD
13 Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan
Rawat inap Kunjungan Rawat Inap

(Puskesmas DTP)
1. Cakupan Asuhan
keperawatan individu pada
pasien rawat inap
2. BOR ( Bed Occupancy

Ratio = Angka penggunaan
tempat tidur)
3. ALOS ( Average Lenght of

Stay = Rata-rata lamanya
pasien dirawat)
4. Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam
II. PELAYANAN 1 Persentase pemakaian obat

KEFARMASIAN yang rasional (POR)
(A+B+C+D)/4
Rumus: Por (%) =

((100-a)x100/80) +((100-
b)x100/92)
…......2
Keterangan:
a= Persentase penggunaan
antibiotika pada ISPA Non
Pneumonia di Puskesmas
(angka rill)
b= Persentase penggunaan
antibiotika pada Diare Non
Spesifik di Puskesmas (angka
rill)
2 Presentasi kesesuaian obat

dengan formularium nasional
3 Ketersediaan obat dan vaksin

nasional berdasar 40 obat
indikator dan 5 vaksin
4 Persentase pemakaian obat

generik
III. PELAYANAN 1 Persentase pengunjung yang

LABORATORIUM mendapatkan pelayanan
laboratorium di Puskesmas
2 Cakupan jumlah Pemeriksaan
Laboratorium yang di rujuk
3 Kesesuaian jenis pelayanan

laboratorium dengan standar
4 Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan
laboratorium < 120 menit
5 Kesesuaian hasil pemeriksaan

baku mutu internal (PMI)
6 Pemeriksaan Haemoglobin
pada ibu hamil K1
7 Pengambilan sputum BTA

RASIONAL DAN CARA PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2023
DEFINISI OPERASIONAL
Cakupan kunjungan Ibu Hamil K4 adalah

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai dengan standar
minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga

kesehatan adalah Persentase ibu bersalin yang
mendapatkan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun.
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani

adalah Ibu dengan komplikasi kebidanan di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang
mendapat penanganan definitif sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada
tingkat pelayanan dasar dan rujukan
Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan

kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam
sampai dengan 42 hari pasca persalinan sesuai
standar.
Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan Jumlah ibu yang melahirkan di fasilitas kesehatan di wilayah
adalah Pelayanan pertolongan persalinan kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
kepada ibu bersalinan di fasilitas kesehatan ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
dasar dan rujukan sesuai standar. Seluruh ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah neonatus yang telah memperoleh pelayanan kunjungan

neonatus pada masa 6-48 jam setelah lahir sesuai standar di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah Jumlah neonatus yang telah memperoleh pelayanan kunjungan
cakupan neonatus yang mendapatkan neonatus pada masa 6-48 jam setelah lahir sesuai standar di
pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun
setelah lahir di wilayah kerja Puskesmas dalam ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
kurun waktu satu tahun. Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja Puskesmas dalam
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap Jumlah neonatus yang telah memperoleh 3 kali pelayanan
adalah cakupan neonatus yang telah kunjungan neonatus(KN) yaitu 1 kali pada 6-48 jam,
memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan 1 kali pada 3-7 hari, 1 kali pada 8-28 hari sesuai standar
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun
sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
kerja puskesmas dalam waktu satu tahun Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja Puskesmas dalam
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan kompilikasi yang ditangani
ditangani adalah neonatus dengan komplikasi di di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
tertentu yang ditangani sesuai dengan standar 15% dari sasaran bayi yang ada di wilayah kerja Puskesmas
oleh tenaga kesehatan terlatih di sarana dalam kurun waktu satu tahun
pelayanan kesehatan.
Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan
yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai (minimal 4 kali) sesuai standardi satu wilayah kerja
dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat Puskesmas dalam waktu satu tahun
yang memiliki kompetensi klinis kesehatan, ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
paling sedikit 4 kali di wilayah kerja puskesmas Jumlah seluruh sasaran bayi di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
Cakupan pelayanan anak balita adalah anak Jumlah anak Balita yang memperoleh pelayanan anak
Balita sesuai standar disuatu wilayah kerja Puskesmas
balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh dalam kurun waktu tertentu
pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
kali setahun, pemantauan perkembangan Jumlah seluruh anak Balita di wilayah kerja Puskesmas
(SDIDTK) minimal 2 kali setahun, serta dalam kurun waktu satu tahun
pemberian Vitamin A 2 kali setahun
Cakupan Bayi Balita ( umur 0-59 bulan) yang

berobat ke Puskesmas dan mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar (MTBS) disuatu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu
Pelayanan pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan sesuai standar dengan
menggunakan buku KIA dan skrining tumbuh
kembang (0-11 bulan dan 12-72 bulan)
Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi diwilayah
peserta KB Aktif dibandingkan dengan jumlah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
pasangan usia subur (PUS) di wilayah kerja ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. Seluruh PUS di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Puskesmas melaksanakan pembinaan ke
sekolah minimal mencakup 50% (jumlah
sekolah SD, SMP, SMA sederajat) di wilayah
kerjanya sebanyak 4 kali/tahun untuk
mengaktifkan trias UKS (pendidikan kesehatan,
pelyanan kesehatan, dan pembinaan
lingkungan sehat)
Remaja putri bersekolah di tingkat SMP-SMA

atau sederajat mengonsumsi TTD
(mengandung zat besi setara dengan 60 mg
besi elemental dan 0,4 mg asam folat) secara
rutin 1 tablet setiap minggu minimal 26 tablet
dalam setahun
Setiap anak pada usia pendidikan dasar

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar. Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
wajib melakukan pelayanan kesehatan sesuai
standar pada anak usia pendidikan dasar di
dalam dan luar satuan pendidikan dasar di
wilayah kerja Kabupaten/Kota dalam kurun
waktu satu tahun ajaran
Jumlah remaja putri SMP/sederajat kelas 7 dan
remaja putri SMA/sederajat kelas 10 yang
dilakukan skrining anemia dengan pemeriksaan
hemoglobin dibagi jumlah remaja putri siswi
SMP/sederajat kelas 7 dan remaja putri
SMA/sederajat kelas 10 di wilayah tersebut dan
dikali 100%
Puskesmas memberikan layanan konseling bagi

anak usia sekolah dan remaja dan menjadi
bagian dari tim membina posyandu remaja
dalam fasilitasi pemberian KIE, pelayanan
kesehatan &konseling
Setiap anak usia sekolah dan remaja diluar

satuan pendidikan mendapatkan pelayanan
kesehatan meliputi promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif
Pelaksanaan model sekolah/ madrasah sehat

dengan kriteria sekolah/ madrasah dengan
strata UKS/M Paripurna, meliputi Trias UKS/M
dan Manajemen Sekolah/ madrasah sehat
Setiap anak usia sekolah dan remaja (6-18)

tahun yang berada di dalam dan di luar satuan
pendidikan mendapatkan skrining kesehatan
minimal 1 kali setahun sesuai dengan pedoman
Setiap satuan pendidikan memiliki Kader

Kesehatan Remaja yang dibina dan difasilitasi
lintas sektoral terkait
A
Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat
skrining kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
minimal satu kali dalam kurun waktu 1 Tahun.
Komponen skrining meliputi :

1. Pengukuran tekanan darah dengan
menggunakan tensi meter (manual atau digital)
2.
pengukuran kadar gula darah dan kolesterol
dalam darah menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan
gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric Depression
Scale (GDS) 4.
Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet Mental
test(AMT) 5.
Pemeriksaaan tingkat kemandirin tingkat lanjut
menggunakan Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel Modifikasi
Lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina/

mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
Lansia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina/

mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah posyandu lansia yang mendapat

pelayanan kesehatan
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten
dalam memberikan pelayanan kesehatan
sesuai standar pada warga negara usia 60
tahun atau lebih dinilai dari cakupan warga
negara berusia 60 tahun atau lebih yang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai
minimal 1x di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu 1 tahun
Ibu hamil mendapatkan 90 Tablet Tambah Darah Jumlah ibu hamil yang mendapatkan minimal 90 TTD
(TTD) sekurangnya mengandung zat besi setara ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat Jumlah ibu hamil yang ada
yang disediakan oleh pemerintah minimal 90 tablet
selama masa kehamilan
Inisiasi Menyusui Dini (IMD) adalah Proses Jumlah bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD
menyusu yang dimulai segera setelah lahir dengan ───────────────────-────────────────────── x 100%
cara kontak kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya Jumlah seluruh bayi baru lahir hidup
dan berlangsung minimal 1 (satu) jam
Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6 bulan Jumlah bayi < dari 6 bulan yang masih mendapat ASI Eksklusif
adalah Bayi usia 0 bulan sampai 5 bulan 29 hari yang ───────────────────-──────────────────────────----- x 100%
diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain Jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan yang direcall
kecuali obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam
Balita yang Ditimbang Berat Badannya adalah anak Jumlah balita yang ditimbang disuatu wilayah
yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang ───────────────────-───────────────── x 100%
ditimbang berat badannya (D/S) Balita yang ada
Balita Ditimbang yang Naik Berat Badannya adalah Jumlah Balita Naik berat badannya (N)
anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang ───────────────────-───────────────────── x 100%
memiliki grafik berat badan mengikuti garis Jumlah Seluruh Balita yang ditimbang (D)
pertumbuhan atau kenaikan berat badan pada
bulan ini dibandingkan bulan sebelumnya sesuai
standar. Persentase balita ditimbang yang naik berat
badannya adalah jumlah balita yang naik berat
Jumlah Balita mempunyai buku KIA / KMS (K)
───────────────────-───────────────--- x 100%
Jumlah Balita yang ada
Balita yang mempunyai Buku KIA/KMS adalah anak Jumlah Balita mempunyai buku KIA / KMS (K)
yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki ───────────────────-───────────────--- x 100%
buku berisi catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin Jumlah Balita yang ada
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi dan anak
balita) serta berbagai informasi cara memelihara
dan merawat kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat dipantau setiap
bulan atau kartu yang memuat kurva pertumbuhan
normal anak berdasarkan indeks antropometri berat
badan menurut umur yang dibedakan berdasarkan
jenis kelamin.
Bayi umur 6-11 bulan adalah Bayi umur 6 sampai 11 Jumlah bayi 6-11 bulan yang mendapat vit A
bulan yang mendapat kapsul vitamin A berwarna ───────────────────-─────────────────────── x 100%
biru dengan kandungan vitamin A sebesar 100.000 Jumlah Balita 6-11 bulan
Satuan Internasional (SI)
Balita umur 12-59 bulan adalah anak umur 12 Jumlah bayi 12-59 bulan yang mendapat vit A
sampai 59 bulan yang mendapat kapsul vitamin A ───────────────────-─────────────────────── x 100%
berwarna merah dengan kandungan vitamin A Jumlah Balita 12-59 bulan
sebesar 200.000 SI
Balita 6-59 bulan adalah bayi dan anak umur 6-59 Jumlah bayi 6-59 bulan yang mendapat vit A
bulan yang mendapat kapsul vitamin A berwarna ───────────────────-─────────────────────── x 100%
biru dan merah Jumlah Balita 6-59 bulan
Ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A adalah ibu Jumlah ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A
baru melahirkan sampai hari ke-42 yang mendapat ───────────────────-────────────────────── x 100%
2 kapsul Vitamin A dosis 200.000 Satuan Jumlah ibu nifas yang ada
Internasional (SI), satu kapsul diberikan segera
setelah melahirkan dan kapsul kedua diberikan
minimal 24 jam setelah pemberian pertama.
Remaja Putri Mendapat TTD adalah remaja * Perhitungan Persentase Remaja Putri yang Mendapat TTD :
perempuan berusia 12-18 tahun yang bersekolah di
SMP/SMA atau sederajat mendapat Tablet Tambah
Darah (TTD) seminggu sekali yang sekurangnya Jumlah Remaja Putri yang Mendapat TTD
mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi ───────────────────-────────────────────---─ x 100%
elemental dan 0,4 mg asam folat Jumlah seluruh remaja putri 12-18 tahun di sekolah
* Perhitungan Persentase Remaja Putri Minum TTD :
Jumlah Remaja Putri yang Minum TTD

───────────────────-────────────────────---─ x 100%
Jumlah seluruh remaja putri 12-18 tahun di sekolah
perempuan berusia 12-18 tahun yang bersekolah di
SMP/SMA atau sederajat mendapat Tablet Tambah
Darah (TTD) seminggu sekali yang sekurangnya
mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat

───────────────────-────────────────────---─ x 100%
Ibu hamil KEK yang Mendapat Makanan Tambahan Jumlah Ibu Hamil KEK yang Mendapat Makanan Tambahan
adalah Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi ─────────────────────----------------------------────────── x 100%
Kronik (KEK) yang ditandai dengan ukuran Lingkar Jumlah Sasaran Ibu Hamil KEK yang ada
Lengan Atas (LiLA) kurang dari 23,5 cm yang
mendapat makanan tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan.
Cakupan Balita Gizi Kurang yang Mendapat Jumlah Balita Gizi Kurang yang Mendapatkan Makanan Tambahan
Makanan Tambahan adalah balita usia 6 bulan ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
sampai dengan 59 bulan dengan kategori status gizi Jumlah Seluruh Balita Gizi Kurang
berdasarkan indeks Berat Badan menurut Panjang
Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi
Badan (BB/TB) memiliki Z-score -3 SD sampai kurang
dari -2 SD yang mendapat tambahan asupan gizi
selain makanan utama dalam bentuk makanan
tambahan pabrikan.
Balita Gizi Buruk yang Mendapatkan Perawatan * Persentase Gizi Buruk pada Bayi 0-5 bulan :
adalah anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki tanda Jumlah Gizi Buruk pd Bayi 0-5 bl yg mendapat perawatan (rawat inap)
klinis gizi buruk dan atau indeks Berat Badan ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan Jumlah Seluruh Gizi Buruk pada Bayi 0-6 bulan
menurut Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score
kurang dari -3 SD atau LILA < 11,5 cm pada balita
usia 6 - 59 bulan yang di rawat inap maupun rawat
jalan di fasilitas pelayanan kesehatan dan * Persentase Gizi Buruk pada Balita 6-59 bulan :
masyarakat sesuai dengan tata laksana gizi buruk. Jumlah Gizi Buruk pd Balita 6-59 bl yg mendapat perawata
(rawat inap + rawat jalan)
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah Seluruh Gizi Buruk pada Balita 6-59 bulan
* Persentase Gizi Buruk pada Balita 0-59 bulan :

Jumlah gizi buruk pada bayi 0 – 5 bulan + balita 6 – 59 bulan yang
mendapat perawatan
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
mendapat perawatan
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan

penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga
yang tidak ber PHBS, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan

penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya sendiri
di bidang kesehatan dengan menerapkan PHBS
dan berperan aktif dalam mewujudkan sekolah
sehat, dilaksanakan setiap triwulan terintegrasi
dengan kegiatan penjaringan sekolah, didukung
alat bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum

adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari
mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata,
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung
alat bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan

adalah kegiatan penyampaian informasi secara
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam
setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung alat
bantu/media penyuluhan.
Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)
di Puskesmas adalah pengunjung/pasien yang
harus mendapat tindak lanjut dengant KIP/K di
klinik khusus atau klinik terpadu KIP/K, terkait
tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain.
Sesuai kondisi/masalah dari pengunjung/pasien
dengan didukung alat bantu media KIP/K.
Pembuktian dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan, materi
konsultasi, buku visum
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam

gedung Puskesmas adalah penyampaian
informasi kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas secara berkelompok
(5-30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96
kali), didukung alat bantu/media penyuluhan 96
kali. Pembuktiannya dengan : jadwal, materi,
dokumentasi, pemberi materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi

Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan institusi kesehatan
(Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan air
bersih, mencuci tangan dengan air bersih yang
mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya,
tidak merokok, tidak meludah sembarangan dan
memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian
Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu
bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di dalam
gedung puskesmas kepada pasien/keluarga
yang karena masalah kesehatannya
memerlukan pembinaan lebih lanjut dengan
metoda KIP/K, didukung alat bantu/ media
penyuluhan. Pembuktian dengan : buku visum,
nama pasien/Kepala Keluarga yang dikunjungi,
tanggal kunjungan, materi KIP/K.
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga

adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah
pada setiap rumah tangga yang ada di wilayah
kerja Puskesmas. Pembuktian dengan : adanya
data hasil kajian PHBS RT, adanya hasil
analisis, rencana dan jadwal tindak lanjut dari
hasil kajian.
Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga
Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri
minimal 50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang
ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif : Forum Masyarakat Desa/Kelurahan,
KPM/Kader Kesehatan, Kemudahan Akses Ke
Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan
UKBM, Dana untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan
tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga). Pembuktian
dengan : Data Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata,
rencana intervensi peningkatan strata.
Posyandu Purnama adalah Posyandu yang

dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah posyandu yang

dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan serta
telah memperoleh sumber pembiayaan dari
dana sehat yang dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya lebih dari 50% kepala keluarga
yang bertempat tinggal di wilayah kerja
posyandu. Pembuktian dengan : data strata
posyandu, SK Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga
kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
dilakukan minimal (satu) kali dalam satu bulan,
guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan

oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal 1
(satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum
Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan

pengetahuan dan keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan

dengan menggunakan berbagai media
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada di
Puskesmas, meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet,

booklet, poster), alat peraga, media elektronik
(TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-
umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS

4. Medsos
5. Media tradisional
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di
wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan
pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat
Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena
berdasarkan kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi

yang layak (Jamban Sehat) adalah Prosentase
penduduk dengan akses fasilitas sanitasi yang
layak adalah perbandingan antara penduduk
yang akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase
Prosentase penduduk dengan akses

berkelanjutan terhadap air minum yang
berkualitas adalah perbandingan antara
penduduk dengan akses terhadap sumber air
minum berkualitas (memenuh syarat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase.
Jumlah desa yang melaksanakan STBM di

Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah
dimana Desa yang melaksanakan ditandai desa
tersebut sudah melakukan pemicuan minimal 1
dusun/RW, adanya rencana kerja masyarakat
(RKM) dan adanya natural leader
Pengawasan TFU adalah kegiatan Jumlah Tempat Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat
pemeriksaan dan pengamatan secara langsung ──────────────────────────────------------------------------─ x 100%
terhadap media lingkungan (Fasyankes, Jumlah TFU diperiksa
Sekolah, Terminal, Kantor, Hotel, Kolam renang
dan Pasar) dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungan sehat pada TFU
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap TPP Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPM) yang memrnuhi syarat
adalah kegiatan pemeriksaan dan pengamatan ─────────────────────────────----------------------─────── x 100%
secara langsung terhadap media lingkungan Jumlah TPP diperiksa
Tempat Pengelolaan Makanan dalam rangka
pengawasan berdasarkan standar, norma dan
baku mutu yang berlaku untuk meningkatkan
kualitas lingkungan sehat pada Sarana TPP
Jumlah klien Penyakit Berbasis lingkungan yang
dikonseling dibagi seluruh klien PBL
Jumlah Desa ODF dibagi jumlah seluruh desa
ALIAN PENYAKIT PENYAKIT MENULAR
Cakupan pemeriksaan kontak adalah kasus

kusta baru yang dilakukan pemeriksaan kontak
erat, keluarga dan sosial minimal 20 orang yang
ada di sekitar kontak sosialnya
Cakupan pemeriksaan PFS adalah Jumlah kasus kusta baru yang dilakukan PSF satu
pemeriksaan seluruh fungsi saraf pada bulan sekali ketika penderita mengambil obat mDT
penderita kusta untuk mencegah terjadinya ──────────────────────────────────────────── x 100%
kecacatan dan memantau perkembangan Jumlah kasus baru dalam tahun berjalan
pengobatan
Jumlah seluruh kasus kusta yang terdaftar pada Jumlah penderita terdapat dalam kurun waktu berjalan
tahun berjalan baik kusta PB maupun MB ──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penduduk di kurun waktu tahun yang sama
Jumlah Penderita MB yang menyelesaikan

Pengobatan
Jumlah semua penderita baru PB yang RFT dalam

kurun waktu 6 - 9 bulan pengobatan dalam
periode kohort tertentu
───────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penderita baru PB yang seharusnya RFT
dalam kurun waktu 6 - 9 bulan
Jumlah Penderita PB yang menyelesaikan Jumlah semua penderita baru PB yang RFT dalam
Pengobatan kurun waktu 6 - 9 bulan pengobatan dalam
───────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh penderita yang ditemukan anak Jumlah penderita baru anak (<15 tahun) dalam
usia 1- < 15 tahun kurun waktu tertentu
────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penderita baru yang ditemukan
dalam kurun waktu tertentu
Jumlah seluruh kasus kusta baru yang Jumlah penderita dengan cacat tingkat II dalam
ditemukan pada tahun berjalan yang ditemukan kurun waktu tertentu
dalam kondisi cacat tingkat II ────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penduduk dalam tahun yang sama
Jumlah seluruh kasus kusta baru yang Jumlah penderita baru yang di temukan dalam satu tahun
ditemukan pada tahun berjalan ────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah orang terduga TBC (TB06) yang dilakukan pemeriksaan

Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/
Kota dalam memberikan pelayanan TB sesuai penunjang dalam kurun waktu satu tahun
─────────────────────-───────────────────────────
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu x 100%
satu tahun Jumlah perkiraan orang terduga TBC dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
Jumlah semua kasus TB yang diobati dan Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap
dilaporkan di antara perkiraan jumlah semua ───────────────────-─────────────────────────── x 100%
kasus TB (insiden). Jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan

pengobatan lengkap di antara semua kasus TB
yang diobati dan dilaporkan. Dengan demikian
angka ini merupakan penjumlahan dari angka
kesembuhan semua kasus dan angka
pengobatan lengkap semua kasus
Jumlah kasus TB resisten obat yang

terkonfirmasi resistan terhadap rifampisin (RR)
dan atau TB-MDR berdasarkan hasil
pemeriksaan tes cepat molekuler maupun
konvensional di antara perkiraan kasus TB
resisten obat.
Jumlah kasus TB resistan obat (TB resistan
rifampisin dan atau TB-MDR) yang terdaftar dan
yang memulai pengobatan lini kedua di antara
jumlah kasus TB yang hasil pemeriksaan tes
cepat molekuler maupun konvensionalnya
menunjukkan resistan terhadap rifampisin (RR)
dan atau TB-MDR.
Jumlah kasus TB resistan obat (TB resistan

rifampisin dan atau TB MDR) yang
menyelesaikan pengobatan dan sembuh atau
pengobatan lengkap di antara jumlah kasus TB
resistan obat (TB resistan rifampisin dan atau
Jumlah pasien TB yang mempunyai hasil tes
HIV yang dicatat di formulir pencatatan TB yang
hasil tes HIV diketahui termasuk pasien TB
yang sebelumnya mengetahui status HIV positif
di antara seluruh pasien \TB.
Jumlah seluruh kasus TB anak yang ditemukan

di antara perkiraan jumlah kasus TB anak yang
ada disuatu wilayah dalam periode tertentu
Pengobatan atau terapi pencegahan yang

ditawarkan kepada kontak erat dan kontak serumah
yang berisiko sakit TBC
Semua orang yang melakukan layanan

konseling dan tes HIV menerima hasil tes dan
mengetahui status HIV nya
Semua ODHA baru yang ditemukan dirujuk Jumlah ODHA yang dirujuk ke PDP
kelayakan PDP ──────────────────────────────── x 100%
Jumlah ODHA yang baru ditemukan
Semua ODHA dilakukan sekrining TB setiap Jumlah ODHA baru yang dilakukan skrinning TB
bulan atau ketika ODHA akses ART dilayanan ──────────────────────────────────────── x 100%
PDP Jumlah ODHA baru yang berkunjung dilayanan PDP
Jumlah orang yang diltemukan dengan IMS

──────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah orang yang dilakukan penatalaksanaan
pengobatan IMS sesuai standar
Jumlah ODHA baru yang dilakukan skrinning TB
──────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah ODHA baru yang berkunjung dilayanan PDP
Jumlah orang yang ditemukan dengan IMS Jumlah orang yang diltemukan dengan IMS
──────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah diagnosa yang ditemukan dari orang Jumlah diagnosa IMS yang diltemukan dan diobati
yang melakukan pemeriksaan IMS ──────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah orang yang di diagnosa dan ditemukan
Jumlah ODHA yang dirujuk ke perawatan HIV Jumlah kasus filariasi yang dilakukan tatalaksana filariasis
(PDP) ────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah kasus filariasi yang ditemukan dalam satu tahun
Jumlah ODHA ON ART 6-12 bulan yang Jumlah ODHA ON ART yang eligible untuk pemeriksaan VL
melakukan pemeriksaan VL (dan ───────────────────-─────────────────────────── x 100%
kelipatannnya.. 18, 24….) Jumlah ODHA yang ON ART dalam kurun waktu berjalan
Jumlah ODHA yang dirujuk ke perawatan HIV Jumlah ODHA yang dirujuk ke keperawatan HIV (PDP) dan
(PDP) dan memenuhi syarat serta memulai memenuhi syarat untuk pengobatan ARV
pengobatan ARV ───────────────────-─────────────────────────── x 100%
Jumlah ODHA yangdirujuk ke keperawatan HIV (PDP)
Jumlah ODHA yang melakukan ARV Jumlah ODHA yang memulai pengobatana ARV 6 bulan atau lebih
───────────────────-─────────────────────────── x 100%
Jumlah ODHA yang pengobatan ARV
Untuk mengetahui angka kejadian kasus

penderita DBD pada satu daerah tertentu dalam
periode selama 1 tahun per 100.000 penduduk
Untuk mengetahui angka kematian kasus Jumlah kematian semua kasus penderita DBD
penderita DBD pada satu daerah tertentu dalam ───────────────────-────────────────────── x 100%
periode selama 1 tahun. Jumlah semua kasus penderita atau tersangka yang
ditemukan atau dilaporkan
Untuk mengetahui rumah/bangunan yang tidak Jumlah rumah atau bangunan tidak ditemukan
ditemukan jentik (bebas jentik) pada kegiatan jentik atau bebas jentik
pemeriksaan/pemantauan jentik. ───────────────────-────────────────────── x 100%
Jumlah rumah atau bangunan yang diperiksa
Adalah kegiatan pencarian penderita DBD
lainnya dan pemeriksaan jentik nyamuk penular
DBD di tempat tinggal penderita dan
rumah/bangunan sekitarnya, termasuk tempat-
tempat umum dalam radius sekurang-
kurangnya 100 meter
cakupan pemberian layanan /tata laksanan

pada semua kasus gigitan hewan menular
rabies (GHPR) (gigitan anjing ,kera,monyet,
kucing dan musang)
pelayanan pemberian vaksin anti rabies / VAR

kepada penderita korban kasus gigitan GHPR
dengan indikasi resiko tinggi
Semua kasus gigitan hewan penular rabies

(GHPR) tidak ditemukan kasus Lyssa /Rabies
(Kasus Rabies Nol)
Lokasi Rabies Center tempat pemberian

pelayanan bagi semua kasus penderita gigitan
hewan penular rabies (GHPR) yang ada di
setiap wilayah puskesmas yang ditunjuk
sebagai Rabies Center yaitu Jalancagak,
Sukarahayu, Cipeundeuy, Pamanukan
Untuk mengetahui cakupan pemberian layanan

pada semua kasus tersangka antraks
Semua kasus tersangka antraks tidak

ditemuan bakteri antraks
untuk mengetahui cakupan pemberian layanan
pada semua kasus tersangka flu burung
Semua kasus tersangka Flu Burung tidak

ditemukan Virus H5N1

pada semua kasus tersangka penderita
leptospirosis
Semua kasus tersangka Leptospirosis tidak

ditemukan Bakteri Leptospirosis

pada semua kasus pes
Semua kasus tersangka PES tidak ditemukan Jumlah kasus tersangka PES positif bakteri PES
Bakteri PES ─────────-──────────────────────────── x 100%
Jumlah semua kasus tersangka PES yang
Hasil Evaluasi tahun kelima pengobatan

filariasis menunjukan mikrofilaria < 1%
Kasus klinis, jumlah limfedema dan hidrokel yg Jumlah semua kasus klinik yang ditangani pada tahun tertentu
ditangani per tahun ──────────────────────────────────-────────────── x 100%
Jumlah kasus klinis yang tercata pada tahun yang sama
Jumlah penduduk minum obat

───────────────────-────── x 100%
Jumlah seluruh penduduk
Jumlah Penduduk minum obat filariasis mulai Jumlah penduduk minum obat
dari umur 2 th s.d 70 tahun ───────────────────-────── x 100%
Jumlah sasaran minum obat filariasis mulai dari Jumlah penduduk minum obat
umur 2 th s.d 70 tahun ───────────────────-────── x 100%
Jumlah sasaran anak usia 1 tahun s.d 12 tahun Jumlah penduduk sasaran usia 1 - 12 tahun minum obat
yang minum obat cacing ───────────────────-───────────────────────── x 100%
Jumlah penduduk sasaran usia 1 -12 tahun
Jumlah dari keseluruhan kasus kecacingan

yang diperiksa
Untuk mengetahui incidence malaria pada satu Jumlah penderita positif malaria
daerah tertentu selama 1 tahun ───────────────────-───────── x 100%
Jumlah penduduk
Untuk mengetahui incidence malaria klinik pada Jumlah penderita malaria klinis
satu daerah tertentu selama 1 tahun ───────────────────-───────── x 100%
Jumlah penduduk
Untuk mengetahui incidence malaria pada satu Jumlah penderita positif malaria perbulan
daerah tertentu selama 1 bulan ────────────────────────-───────── x 100%
Jumlah penduduk
Untuk mengukur angka kematian (disebabkan Jumlah penderita meninggal karena malaria
malaria) di bandingkan dengan jumlah penderita ───────────────────-─────────────── x 100%
malaria, biasanya digunakan pada saat KLB Jumlah penduduk malaria klinis
Perkiraan pnemoni Balita Jumlah kasus pneumonia Balita yang diemukan

pada tempat tertentu dalam kurun waktu 1 tahun
───────────────────-───────────────────── x 100%
Jumlah perkiraan kasus pada tempat dalam kurun
waktu 1 tahun
Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada

semua umur yang mendapatkan pelayanan /
pengobatan di Fasyankes
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah
layanan yang berada di Fasyankes, yang
melakukan kegiatan tatalaksana diare dan atau
kegiatan lainnya sebagaimana tersebut di atas,
paling tidak pada 3 bulan terakhir dalam periode
pelaporan tahun berjalan, yang dibuktikan
dengan adanya data hasil pelaksanaan
kegiatan.
Deteksi dini hepatitis B pada ibu hamil adalah

untuk mewujudkan tercapainya eliminasi
penularan penyakit hepatitis B yang ditularkan
dari ibu ke anak. Dan untuk memulai upaya
pencegahan penularan hepatitis B dengan
melaksanakan deteksi dini hepatitis B pada ibu
hamil.
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada

Usia Produktif adalah jumlah orang usia 15 - 59 Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas yang
tahun di puskesmas yang mendapat pelayanan mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar
skrining kesehatan sesuai standar dalam kurun ──────────────────────────────────────────────── X 100%
waktu satu tahun Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
adalah persentase desa/kelurahan yang
melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan pelayanan hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam
Cakupan pelayanan Diabetes Melitus adalah Jumlah penderita diabetes melitus usia ≥ 15 tahun didalam
persentase penderita Diabetes Melitus yang wilayah kerja puskesmas yang mendapatkan pelayanan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam ──────────────────────────────────────────────── X 100%
kurun waktu satu tahun Jumlah estimasi penderita diabetes melitus usia ≥15 tahun
yang berada didalam wilayah kerja puskesmas berdasarkan angka
prevalensi diabetes melitus dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah penderita Obesitas usia ≥ 15 tahun didalam wilayah

kerja puskesmas yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
──────────────────────────────────────────────── X 100%
Jumlah estimasi penderita Obesitas usia ≥ 15 tahun yang
berada didalam wilayah kerja puskesmas berdasarkan angka
prevalensi obesitas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan pelayanan Obesitas adalah Jumlah penderita Obesitas usia ≥ 15 tahun didalam wilayah
persentase penderita Obesitas yang kerja puskesmas yang mendapatkan pelayanan kesehatan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam ──────────────────────────────────────────────── X 100%
kurun waktu satu tahun Jumlah estimasi penderita Obesitas usia ≥ 15 tahun yang
Persentase Puskesmas yang melaksanakan Jumlah sekolah KTR yang ada diwilayah kerja
KTR adalah persentase sekolah yang sudah ───────────────────────────────────── X 100%
melaksanakan KTR di wilayah kerja Puskesmas Jumlah seluruh sekolah diwilayah kerja
Cakupan pelayanan IVA TEST adalah Jumlah perempuan usia 30 - 50 tahun yang mendapat pelayanan
persentase WUS 30-50 Tahun yang IVA tes di wilayah Puskesmas dalam waktu satu tahun
mendapatkan pelayanan Deteksi Dini Ca ──────────────────────────────────────────────── X 100%
Serviks sesuai standar di wilayah kerja Jumlah perempuan usia 30 - 50 tahun di wilayah kerja dalam
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun kurun waktu satu tahun
Persentase Perokok pada penduduk usia ≤ 18

tahun adalah persentase penduduk usia ≤ 18
tahun (jumlah siswa SD s/d SMA) di wilayah
kerja dalam kurun waktu 1 tahun
Persentase skrining gangguan indera

penglihatan pada usia 7 tahun keatas
Cakupan Persentase skrining gangguan indera

penglihatan pada usia 7 tahun keatas
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan

refraksi pada anak sekolah adalah persentase
jumlah siswa usia sekolah pada kelas V s.d IX
yang diskrining kelainan/ gangguan refraksi di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
Jumlah Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
adalah persentase jumlah kasus dengan
kelainan refraksi pada usia 7 tahun keatas
Jumlah Skrining Katarak adalah persentase

jumlah skrining katarak pada umumnya
penduduk usia 7 tahun keatas di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah Persentase Skrining Katarak pada usia

7 tahun keatas di wilayah kerja Puskesmas
Persentase skrining gangguan indera

pendengaran pada usia 7 tahun keatas
Cakupan Persentase skrining gangguan indera

pendengaran pada usia 7 tahun keatas
Jumlah kasus gangguan indera pendengaran

pada usia 7 tahun keatas
Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan

risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan
skrining dengan menggunakan instrumen SDQ (
untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (Usia
diatas 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang
dilakukam oleh tenaga kesehatan dan/atau
kader kesehatan dan /atau guru terlatih
Cakupan Persentase penduduk usia ≥ 15
tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa
yang dilakukan skrining dengan menggunakan
instrumen SDQ ( untuk usia 15 - 18 tahun) atau
SRQ-20 (Usia diatas 18 tahun) dan/atau
ASSIST, yang dilakukam oleh tenaga
kesehatan dan/atau kader kesehatan dan /atau
guru terlatih
Persentase penyandang gangguan Depresi,

ansietas dan skizoprenia yang memperoleh
layanan di Fasyankes dengan kriteria sesuai
dengan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis
Gangguan Jiwa Edisi III Nakes (UU No.36
Tahun 2014 tentang tenanga kesehatan telatih
membuat pencatatan dan pelaporan
Cakupan Penanganan Persentase penyandang

gangguan Depresi, ansietas dan skizoprenia
yang memperoleh layanan di Fasyankes
dengan kriteria sesuai dengan Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
Edisi III Nakes (UU No.36 Tahun 2014 tentang
tenanga kesehatan telatih membuat pencatatan
dan pelaporan
Persentase Pelayanan Kesehatan (ODGJ)

Orang dengan Gangguan Jiwa Berat adalah
persentase ODGJ Berat yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun (Perhitungan menurut SPM)
Cakupan Pelayanan Kesehatan (ODGJ) Orang
dengan Gangguan Jiwa Berat adalah
persentase ODGJ Berat yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun (Perhitungan menurut SPM)
Jumlah penyalahgunaan NAPZA yang datang

secara sukarela dan /atau kasus putusan
pengadilan dan /atau mendapatkan layanan
rehabilitasi medis rawat jalan dan /atau rawat
inap di Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL)
Jumlah ODGJ pasung yang mendapatkan

layanan di Fasyankes dan diobati sesuai
standar
jumlah bayi baru lahir 1x24 jam yang mendapat

imunisasi HBO dari suatu wilayah tertentu selama
suatu periode
Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11

bulan yang mendapatkan imunisasi BCG di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11

bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4 -
11 bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3
di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Cakupan Imunisasi Polio 1 adalah Jumlah bayi usia

0- 11 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio ke-
empat di wilayah Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah bayi usia

4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio ke-
tahun
Cakupan Imunisasi PCV 1 adalah Jumlah bayi usia 2

- 11 bulan yang mendapatkan imunisasi PCV yang
ke-satu di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
Cakupan Imunisasi PCV 2 adalah Jumlah bayi usia 3

- 11 bulan yang mendapatkan imunisasi PCV yang
ke-dua di wilayah Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
Cakupan Imunisasi IPV adalah Jumlah bayi usia 4 -

11 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio ke-
tahun
Cakupan Imunisasi IPV adalah Jumlah bayi usia 9 -
11 bulan di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia 9 -

11 bulan yang mendapatkan imunisasi Campak di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
imunisasi dasar lengkap adalah bayi usia di bawah 1

tahun sudah mendapatkan imunisasi HBO, BCG,
DPT-HB-Hib1, 2 & 3, polio 1,2, 3 & 4, IPV 1,2 dan
Campak/MR
Cakupan desa / Kelurahan UCI (Universal Child

Immunitation). Indikator desa/kelurahan dikatakan
UCI bila cakupan imunisasi desa/kelurahan tersebut
minimal ≥ 80% dalam kurun waktu 1 tahun atau
perbulannya ≥ 6,7% anak usia 0 sd 1 tahun
mendapatkan imunisasi dasar dari HBO sampai
dengan Campak/MR
Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa kelas 1

Sekolah Dasar (SD) atau sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapatkan imunisasi DT di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa kelas 2 dan
kelas 3 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah
(MI) atau yang sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi Td di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa kelas 1

Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI)
atau yang sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapat imunisasi campak di wilayah kerja
Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah jumlah

ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT ke-dua
atau ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah ketepatan laporan mingguan yang di

laporkan di SKDR
Jumlah kelengkapan laporan mingguan yang di

laporkan di SKDR
Jumlah laporan STP bulanan + C1 campak
yang di laporkan
Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan

jumlah penyakit yang dinyatakan KLB yang
dilakukan pengendalian/ ditanggulangi dalam
satu tahun
Jumlah kasus suspek AFP di wilayah

Jumlah kasus suspek Campak di wilayah

MASYARAKAT
Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang Jumlah pasien yang mendapat asuhan keperawatan langsung
mendapat asuhan keperawatan individu oleh perawat pada rawat jalan
langsung oleh perawat ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian, pemeriksaan fisik
oleh perawat pada junjungan rawat jalan, IGD di Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
Jumlah keluarga yang mendapat asuhan Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keperawatan
keperawatan keluarga dan terdokumentasikan keluarga di wilayah kerja Puskesmas
melalui askep keluarga sesuai dengan ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
permasalahan yang ditemukan termasuk tindak Jumlah sasaran keluarga yang bermasalah kesehatan dan
lanjut permasalahan pada indikator Program tercatat dalam register R1 Perkesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Jumlah keluarga rawan yang di bina yang memenuhi

kriteria KM III dan IV di wilayah kerja Puskesmas dalam
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah keluarga rawan yang ada di wilayah Puskesmas
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Jumlah keluarga rawan yang di bina yang memenuhi
Keluarga ( KM III dan IV) pada keseluruhan kriteria KM III dan IV di wilayah kerja Puskesmas dalam
keluarga dalam mengatasi masalah kurun waktu satu tahun
kesehatannya, setelah mendapatkan askep ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
keluarga minimal 4 kali kunjungan . Jumlah keluarga rawan yang ada di wilayah Puskesmas
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan penderita TBC
Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
dengan penderita TBC , setelah mendapatkan ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
askep keluarga minimal 4 kali kunjungan . Jumlah keluarga yang anggota keluarganya menderita TBC
di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan penderita Hipertensi
dengan penderita Hipertensi , setelah ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali Jumlah keluarga yang anggota keluarganya menderita Hipertensi
kunjungan . di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan penderita ODGJ
dengan penderita Orang dengan gangguan ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jiwa (ODGJ), setelah mendapatkan askep Jumlah keluarga yang anggota keluarganya menderita ODGJ
keluarga minimal 4 kali kunjungan di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah kelompok Resiko tinggi (prolanis, Jumlah kelompok resti yang ada diwilayah kerja Puskesmas
kelompok bumil resti, kelompok balita resti dll) yang mendapat askep kelompok dalam kurun waktu satu tahun
yang mendapat askep kelompok oleh petugas ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
puskesmas Jumlah kelompok resiko tinggi yang ada dan tercatat pada
buku register kelompok resti di Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat Jumlah Desa / RW /RT / Kelurahan resti yang mendapat askep
asuhan keperawatan komunitas oleh perawat komunitas pada kurun waktu satu tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah Desa /RW / RT / Kelurahan minimal 1 mendapat askep
komunitas dalam kurun waktu satu tahun
Persentase kunjungan pasien ke Sentra

keperawatan aktif adalah Jumlah kunjungan Jumlah kunjungan pasien sentra keperawatan
pasien ke Sentra Keperawatan untuk ───────────────────-─────────────────── x 100%
mendapatkan pelayanan baik preventif, 10% jumlah kunjungan Puskesmas
promotif, kuratif atau rehabilitatif di puskesmas,
dimana hari buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali perminggu , dan
Keluarga mengikuti program keluarga berencana (KB)
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10 - 54
tahun) dan tidak hamil atau laki-laki berstatus menikah (usia > 10
tahun)
Keluarga mengikuti program KB adalah jika Keluarga mengikuti program keluarga berencana (KB)
keluarga merupakan pasangan usia subur, ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
suami atau istri atau keduanya, terdaftar secara Jumlah anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10 - 54
resmi sebagai peserta/akseptor KB dan atau tahun) dan tidak hamil atau laki-laki berstatus menikah (usia > 10
menggunakan alat kontrasepsi. tahun)
Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan Ibu yang melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
adalah jika di keluarga terdapat ibu pasca ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
bersalin (usia bayi 0-11 bulan) dan persalinan Ibu pasca bersalin (usia bayi 0 - 11 bulan)
ibu tersebut, dilakukan di fasilitas pelayanan
kesehatan (RS, Puskesmas, Klinik, Bidan
Praktek Swasta).
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap adalah Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
Jika dikeluarga terdapat bayi (usia 12 - 23 ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
bulan), bayi tersebut telah mendapatkan Jumlah balita usia 12 - 23 bulan
imunisasi HBO, BCG, DPT-HB 1, DPT-HB 2,
DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4,
Campak
Bayi mendapat ASI Eksklusif adalah jika Bayi mendapat Air Susu Ibu (ASI) Eksklusif
keluarga terdapat usia 7 - 23 bulan dan bayi ───────────────────-──────────────── x 100%
tersebut selama 6 bulan (usia 0-6 bulan) hanya Jumlah balita usia 7 - 23 bulan
diberi ASI saja (ASI Eksklusif)
Balita mendapat pemantauan pertumbuhan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

adalah jika di keluarga terdapat balita (usia 2 - ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
59 bulan 29 hari) dan bulan yang lalu ditimbang Jumlah balita usia 2 - 59 bulan 26 hari
berat badannya di Posyandu atau fasilitas
kesehatan lainnya dan di catat pada KMS/buku
KIA
Penderita Tuberkulosis paru mendapatkan Penderita Tuberkulosis Paru mendapatkan pengobatan sesuai
pengobatan sesuai standar adalah jika standar
dikeluarga terdapat anggota keluarga berusia ≥ ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
15 tahun yang menderita batuk dan sudah 2 Jumlah anggota keluarga dengan penderita Tuberkulosis usia
minggu berturut-turut belum sembuh atau di >15tahun
diagnosis sebagai penderita Tuberkulosis (TB)
paru dan penderita tersebut berobat sesuai
dengan petunjuk dokter atau petugas kesehatan
Penderita Hipertensi melakukan pengobatan sesuai standar

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah anggota keluarga dengan penderita Hipertensi usia
>15tahun
Penderita hipertensi melakukan pengobatan Penderita Hipertensi melakukan pengobatan sesuai standar
secara teratur adalah jika di dalam keluarga ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
terdapat anggota keluarga berusia ≥ 15 tahun Jumlah anggota keluarga dengan penderita Hipertensi usia
yang di diagnosis sebagai penderita tekanan >15tahun
darah tinggi (hipertensi) dan berobat teratur
sesuai dengan petunjuk dokter atau petugas
kesehatan
Penderita gangguan jiwa mendapatkan Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak di
pengobatan dan tidak dipasung adalah jika terlantarkan
dikeluarga terdapat anggota keluarga yang ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
menderita gangguan jiwa berat dan penderita Jumlah anggota keluarga dengan penderita gangguan jiwa berat
tersebut tidak ditelantarkan dan/atau dipasung (pernah di diagnosa schizophrenia)
serta diupayakan kesembuhannya.
Anggota keluarga tidak ada yang merokok

adalah jika tidak ada seorang pun dari anggota Anggota keluarga tidak ada yang merokok
keluarga tersebut yang sering atau kadang- ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
kadang menghisap rokok atau produk lain dari Jumlah anggota keluarga yang dikunjungi (semua umur)
tembakau. Termasuk disini adalah jika anggota
keluarga tidak pernah atau sudah berhenti dari
kebiasaan menghisap rokok atau produk lain
dari tembakau.
Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan Keluarga sudah menjadi anggota JKN
Kesehatan Nasional adalah jika seluruh anggota ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
tersebut memiliki kartu keanggotaan Badan Jumlah anggota keluarga yang dikunjungi (semua umur)
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
kesehatan dan/atau kartu kepersertaan
asuransi kesehatan lainnya.
Keluarga mempunyai akses sarana air bersih Jumlah keluarga mempunyai akses sarana air bersih
adalah jika keluarga memiliki akses dan ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
menggunakan air ledeng, PDAM atau sumur Jumlah keluarga yang dikunjungi
pompa, atau sumur gali, atau mata air
terlindung untuk keperluan sehari-hari.
Keluarga mempunyai akses atau menggunakan Jumlah keluarga mempunyai akses atau menggunggunakan
jamban bersih adalah jika keluarga tersebut jamban keluarga
memiliki akses dan menggunakan sarana untuk ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
buang air besar berupa kloset leher angsa atau Jumlah keluarga yang dikunjungi
kloset plengsengan.
Pembinaan penyehat tradisional adalah upaya
yang dilakukan oleh puskesmas berupa
inventarisir, identifikasi, dengan aplikasi Gan
Hattra, pencatatan dan pelaporan kunjungan
klien, serta fasilitasi rekomendasi registrasi
kesehatan tradisional di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin

adalah persentase penyehat tradisional yang
terdaftar atau berizin (yang mempunyai STPT/
STRKT) di wilayah kerja Puskesmas dalam
Cakupan pembinaan penyehat tradisional yang

dibina oleh petugas puskesmas yang berada di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah pasien di Puskesmas yang

mendapatkan pelayanan kesehatan tradisional,
dalam kurun waktu satu tahun (salah satu dari
akupressur/ akupuntur / ramuan / herbal /
peemanfaatan TOGA)*
Persentasi Jemaah Haji yang diperiksa

Kebugaran jasmani adalah Jumlah Jemaah haji
yang diperiksa kebugaran jasmani di wilayah
kerja Puskesmas di banding dengan jumlah
Jemaah haji yang ada diwilayah kerja
Puskesmas pada periode tertentu, dinyatakan
dalam persentase
Cakupan pembinaan kelompok olahraga yang di
bina oleh petugas puskesmas yang berada di
wilayah kerja puskesmas
Adanya kegiatan kesehatan olahraga di
puskesmas dan di wilayah kerja puskesmas
Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimal 1

(satu) Puskesmas terbentuk 1 (satu) Pos UKK
di wiayah kerja pada kurun waktu satu tahun
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan di wilayah Puskesmas
mendapat pembinaan dari petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
setahun Jumlah UKBM yang ada diwilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Cakupan pembinaan kesehatan gigi dan mulut Jumlah SD yang mendapat pembinaan oleh petugas Puskesmas di
di SD/MI adalah persentase SD/MI yang di bina wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
puskesmas dalam kurun waktu setahun Jumlah SD yang ada diwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan

mulut siswa SD adalah persentase siswa SD
yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut dari petugas puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Jumlah siswa SD/MI yang mendapat penangganan oleh petugas
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
adalah persentase siswa SD/MI yang tahun
mendapatkan penanganan berupa perawatan ───────────────────-───────────────────────────── x 100%
gigi oleh Petugas di Puskesmas Jumlah Siswa SD/MI yang membutuhkan perawatan dalam kurun
waktu satu tahun di wilayah kerja Puskesmas
Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan
kasus ( baru ) rawat jalan di sarana kesehatan
strata pertama
Kontak bila peserta JKN (per nomor identitas

peserta) yang terdaftar mendapatkan pelayanan
kesehatan (kontak sakit maupun sehat baik di
dalam gedung maupun luar gedung.
Catatan : 1 orang dianggap 1 kunjungan
dalam 1 bulan tanpa memperhitungkan
frekuensi kedatangan peserta.
Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144

diagnosa yang harus di tangani di Puskesmas
serta kriteria Time - Age- Complication -
Comorbidity (TACC). Kelayakan rujukan kasus
tersebut berdasarkan kesepakatan dalam
bentuk perjanjian kerjasama antar BPJS
kesehatan, Puskesmas, Dinkes Kabupaten/
Kota dan organisasi profesi dengan
memperhatikan kemampuan pelayanan
Penyakit kronis masuk prolanis yaitu Diabetes
Melitus, Hipertensi, Rujuk Balik (Jantung, Asma,
Penyakit Paru Obstructif Kronis (PPOK),
Epilepsi, Stroke, Schizophrenia dan Systemik
Lupus Erythematosus (SLE), Aktifitas Prolanis
(1), Edukasi Klub (2) Konsultasi Medis (3)
Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan
penunjang (4) Senam Prolanis (5) Home Visit
(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
Persentase kelengkapan pengisian rekam

medis pada seluruh pasien Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun dibanding dengan
jumlah seluruh kunjungan pasien di Puskesmas
Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi dan mulut
dalam bentuk upaya promotif, preventif, dan
kuratif sederhana seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan sementara yang
dilakukan di sarana pelayanan kesehatan.
a) Mengikuti panduan praktik klinik Bagi dokter

di FKTP
b) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai
standar meliputi; pemeriksaan tekanan darah,
edukasi, pengaturan diet seimbang, aktifitas
fisik, dan pengelolaan Farmakologis
c) Pelayanan kesehatan berstandar ini
dilakukan untuk mempertahankan tekanan
darah pada < 140/90 mmHg untuk usia dibawah
60 tahun dan < 150/90 mmHg untuk penderita
60 tahun keatas dan untuk mencegah terjadinya
komplikasi jantung, stroke, diabetes mellitus
dan penyakit ginjal kronis. Jika tekanan darah
penderita hipertensi tidak bisa dipertahankan
maka penderita perlu dirujuk ke FKTL yang
berkompeten. Sasaranoleh
Pelayanan kesehatan Penduduk
dokter, usia 15
perawat,
tenaga gizi kepada penderita DM di FKTP
sesuai standar meliputi : a) Edukasi b) Aktifitas
Fisik c) Terapi nutrisi medis d) intervensi
farmakologis termasuk pemeriksaan HbAic
Pelayanan persalinan normal yang perlu

mendapat tindakan atau perawatan semi
intensif (observasi) setelah 6 (enam) jam
sampai dengan 24 (dua puluh empat) jam
Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut

yang dilakukan di Puskesmas
Kunjungan baru hamil yang mendapat
pemeriksaan gigi di Puskesmas
Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien di

Puskesmas non rawat inap dan rawat inap
Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

adalah kunjungan pasien baru pada salah satu
bagian dirumah sakit/puskesmas yang
menyediakan penanganan awal bagi pasien
yang menderita sakit dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan hidupnya
Tenaga medis, paramedis dan sopir ambulans

di IGD yang telah mengikuti pelatihan PPGD
medis/paramedis serta sopir ambulans yang
telah mengikuti pelatihan PPGD awam
Kesesuaian standar PMK 75/2014 tentang

fasilitas ( ruang, akses) dan peralatan (brankar,
oksigen, alat bedah minor, alat bantuan hidup
dasar), sarana (ambulans dan kelengkapannya)
serta obat emergensi di IGD
Kelengkapan pengisian data informed dan

consent, meliputi identitas pasien, informasi
yang di sampaikan dan tanda tangan saksi dan
pemberian layanan
Cakupan asuhan keperawatan pada individu
pada pasien rawat inap adalah persentase
jumlah pasien rawat inap yang mendapat
asuhan keperawatan individu di puskesmas
dalam periode satu tahun
Persentase pemakaian tempat di puskesmas

rawat inap pada satuan waktu tertentu ( 1
tahun )
Rata-rata lamanya pasien dirawat
Rekam medis yang telah di isi lengkap dalam

24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
oleh staf medis dan atau perawat (identitas,
SOAP, Kit, Asuhan keperawatan, lembar
observasi, lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed Consent,
monitoring rujukan, monitoring anestesi dan
laporan operasi
Persentase penggunaan antibiotik pada

penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia,
diare non spesifik, penggunaan injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item
obatperlembar resep di puskesmas terhadap
seluruh kasus ISPA non-pneumonia, diare non
spesifik dan myalgia di sarana yang sama.
Jumlah item obat yang sesuai dengan fornas

───────────────────-────────────────── x 100%
Jumlah item obat yang tersedia di Puskesmas
───────────────────-────────────────── x 100%
Persentase kesesuaian obat dengan

formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia dengan
Fornas (Formularium Nasional) FKTP
Tersedianya obat dan vaksin indikator di Jumlah kumulatif item obat indikator yang tersedia
Puskesmas untuk program pelayanan di Puskesmas
kesehatan dasar. Pemantauan dilaksanakan ───────────────────-────────────────────── x 100%
terhadap ketersediaan 20 item obat esensial di 20
puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :

1.Albendazol tab, 2. Amoxicillin 500 mg tab, 3.
Amoxicillin syrup, 4. Dexamatason tab, 5.
Diazepam injeksi 5 mg/l, 6. Epinefrin (Adrenalin)
injeksi 0,1% ( sebagai HCL), 7. Fitomenadion
(vitamin K) injeksi, 8, Furosemid tablet 40 mg/
hidroklorotiazid, 9. Garam Oralit, 10.
Glibenklamid/ Metformin, 11. Kaptopril tab,
12. Magnesium Sulfat injeksi
20 %, 13.Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1
mg , 14. OAT dewasa, 15. Oksitosin injeksi, 16.
Parasetamol 500 mg tab, 17. Tablet tambah
darah, 18. Vaksin BCG, 19. Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib, 20. Vaksin td
Obat generik adalah obat dengan nama generik Jumlah resep obat generik
menurut International Nonpropietary Names ───────────────────-────────────────────── x 100%
(INN) atau Farmakope Indonesia untuk pasien Jumlah seluruh resep obat pada tahun yang sama
yang masuk ke Puskesmas
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan

laboratorium Puskesmas adalah jumlah
pemeriksaan laboratorium dibandingkan dengan
jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas
keseluruhan
Pemeriksaan Laboratorium yang di rujuk adalah
pemeriksaan laboratorium yang dirujuk ke
laboratorium pusat rujukan Labkesda atau Lab
RSUD
50 jenis pelayanan meliputi :

a) Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit,
hitung trombosit, hitung leukosit, LED, masa
perdarahan dan masa pembekuan,
b) Kimia klinik: glukosa, protein, albumin,

bilirubin total, bilirubin direk, SGOT, SGPT,
Alkali fosfatase, Asam urat, Ureum/BUN,
kreatinin, trigliserida, kolesterol total, kolesterol
HDL dan kolesterol LDL
c) Mikrobiologi dan parasitologi BTA,

Diplococcus gram negatif, trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Mikrofilaria dan jamur permukaan,
d) Imunologi: tes kehamilan, golongan darah,

widal, VDRL, HBS Ag, Anti Hbs, Anti HIV dan
antigen/antibodi dengue,
e)Urinalisa : Makroskopis (warna, kejernihan,
bau, volume), pH, berat jenis, protein, glukosa,
Bilirubin, urobilinogen, keton, nitrit, leukosit,
eritrosit dan mikrokopik (sedimen),
f) Tinja; makroskopik, darah samar dan

mikroskopik
Waktu mulai pasien diambil sampel sampai

dengan menerima hasil yang sudah di ekspertisi
kurang/ sama dengan 120 menit
Pemeriksaan mutu pelayanan Laboratorium

memenuhi ₊2SD- -2SD (Standar deviasi) oleh
tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan
evaluasi, analisa dan tindak lanjut
Pemeriksaan Haemoglobin pada ibu hamil K1
oleh tenaga yang berkompeten
Pengambilan sputum BTA oleh tenaga yang

kompeten pada dahak seseorang untuk
penderita terduga TB. Terduga TB bila orang
mempunyai gejala utama batuk berdahak atau
batuk minimal 2 minggu
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2023
CARA PERHITUNGAN
Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan antenatal K4

di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas dalam
Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh tenaga kesehatan

di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin yang ada di wilayah
Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapatkan

penanganan definitif di wilayah kerja Puskesmas pada
────────────-───────────────────────────── x 100%
20% jumlah ibu hamil yang ada di wilayah Puskesmas
Jumlah ibu nifas yang ditelah memperoleh 3 kali pelayanan

nifas sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada
───────────────-───────────────────────────── x 100%
Seluruh ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah ibu yang melahirkan di fasilitas kesehatan di wilayah

kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Seluruh ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah neonatus yang telah memperoleh 3 kali pelayanan

kunjungan neonatus(KN) yaitu 1 kali pada 6-48 jam,
1 kali pada 3-7 hari, 1 kali pada 8-28 hari sesuai standar
di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah neonatus dengan kompilikasi yang ditangani

di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
15% dari sasaran bayi yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan

(minimal 4 kali) sesuai standardi satu wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah anak Balita yang memperoleh pelayanan anak

Balita sesuai standar disuatu wilayah kerja Puskesmas
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh anak Balita di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah bayi Balita sakit yang memperoleh pelayanan

sesuai tatalaksana MTBS di Puskesmas disuatu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh bayi Balita sakit yang berkunjung ke
Puskesmas di suatu wilayah kerja dalam satu tahun
Jumlah bayi dan Balita yang memperoleh pelayanan
SDIDTK di Puskesmas disuatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh bayi dan Balita disuatu wilayah kerja
dalam satu tahun
Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi diwilayah

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Seluruh PUS di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Jumlah sekolah SD,SMP,SMA sederajat (minimal 50% dari total

semua sekolah) yang dilakukan pembinaan sebanyak 4 kali dalam
kurun waktu satu tahun di wilayah kerja Puskesmas
─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah semua sekolah
SD,SMP,SMA sederajat di wilayah kerja Puskesmas tersebut
Jumlah Remaja putri bersekolah di tingkat SMP-SMA atau

sederajat yang mengkonsumsi TTD sebanyak 1 tablet setiap
minggu dalam kurun waktu satu tahun di wilayah kerja Puskesmas
─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah semua Remaja
putri bersekolah di tingkat SMP-SMA atau sederajat di wilayah
kerja Puskesmas tersebut
Jumlah anak usia pendidikan dasar ( SD kelas 1 sampai dengan

SMP kelas 9) di dalam dan luar satuan pendidikan dasar di wilayah
kerja Puskesmas yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar
─────────────────────────────────────────── x 100%

Jumlah remaja putri SMP sederajat kelas 7 dan remaja putri SMA
sederajat kelas 10 yang dilakukan skrining anemia dengan
pemeriksaan hemoglobin di wilayah kerja Puskesmas
─────────────────────────────────────────── x 100%
jumlah remaja putri siswi SMP sederajat kelas 7 dan remaja putri
SMA sederajat kelas 10 di wilayah kerja Puskesmas tersebut
Jumlah Indikator yang ada di Puskesmas

─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah Indikator yang
ada di Dinkes
Jumlah anak usia sekolah dan remaja diluar satuan pendidikan di

wilayah kerja Puskesmas yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah anak usia usia
sekolah dan remaja diluar satuan pendidikan di wilayah kerja
Puskesmas tersebut
Jumlah sekolah SD,SMP,SMA sederajat yang menjadi Model

Sekolah Madrasah Sehat dengan strata UKS/M Paripurna di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah semua sekolah
Jumlah anak usia sekolah dan remaja (6-18 tahun) yang berada di
dalam dan di luar satuan pendidikan yang mendapatkan skrining
kesehatan minimal 1 kali setahun sesuai dengan pedoman di
wilayah kerja Puskesmas
─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah anak usia sekolah
dan remaja (6-18 tahun) yang berada di dalam dan di luar satuan
pendidikan di wilayah kerja Puskesmas tersebut
Jumlah peserta didik SD,SMP,SMA sederajat yang menjadi Kader

Kesehatan Remaja di wilayah kerja Puskesmas
─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah peserta didik
Jumlah lansia yang mendapatkan skrinning kesehatan
─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran lansia (umur ≥ 60 thn) di wilayah

Jumlah lansia yang mendapatkan pelayanan (umur ≥ 60 tahun)

─────────────────────────────────────────── x 100%

Jumlah lansia risti yang dibina/mendapatkan pelayanan di wilayah

─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran lansia umur ≥ 70 thn di wilayah

Jumlah lansia yang dibina pelayanan (umur ≥ 60 tahun)

─────────────────────────────────────────── x 100%

Jumlah lansia atau lebih yang mendapatkan skrinning kesehatan
1 kali di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah lansia umur 60 thn atau lebih suatu wilayah

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan minimal 90 TTD

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah ibu hamil yang ada
Jumlah bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD

───────────────────-────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh bayi baru lahir hidup
Jumlah bayi < dari 6 bulan yang masih mendapat ASI Eksklusif
───────────────────-──────────────────────────----- x 100%
Jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan yang direcall
Jumlah balita yang ditimbang disuatu wilayah

───────────────────-───────────────── x 100%
Balita yang ada
Jumlah Balita Naik berat badannya (N)

───────────────────-───────────────────── x 100%
Jumlah Seluruh Balita yang ditimbang (D)

───────────────────-───────────────--- x 100%
───────────────────-───────────────--- x 100%
Jumlah bayi 6-11 bulan yang mendapat vit A

───────────────────-─────────────────────── x 100%
Jumlah Balita 6-11 bulan

───────────────────-─────────────────────── x 100%

───────────────────-─────────────────────── x 100%
Jumlah ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A

───────────────────-────────────────────── x 100%
Jumlah ibu nifas yang ada
* Perhitungan Persentase Remaja Putri yang Mendapat TTD :
Jumlah Remaja Putri yang Mendapat TTD

───────────────────-────────────────────---─ x 100%

───────────────────-────────────────────---─ x 100%

───────────────────-────────────────────---─ x 100%
Jumlah Ibu Hamil KEK yang Mendapat Makanan Tambahan

─────────────────────----------------------------────────── x 100%
Jumlah Sasaran Ibu Hamil KEK yang ada
Jumlah Balita Gizi Kurang yang Mendapatkan Makanan Tambahan

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah Seluruh Balita Gizi Kurang
* Persentase Gizi Buruk pada Bayi 0-5 bulan :

Jumlah Gizi Buruk pd Bayi 0-5 bl yg mendapat perawatan (rawat inap)
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah Seluruh Gizi Buruk pada Bayi 0-6 bulan

Jumlah Gizi Buruk pd Balita 6-59 bl yg mendapat perawata
(rawat inap + rawat jalan)
───────────────────-───────────────────────────── x 100%

mendapat perawatan
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
mendapat perawatan
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah keluarga yang mendapatkan penyuluhan oleh

petugas/mitra kerja di rumah
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK atau keluarga tidak
berPHBS di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah sekolah yang mendapatkan penyuluhan tentang

berPHBS di wilayah kerja Puskesmas
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah tempat-tempat umum yang mendapatkan penyuluhan

tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh tempat-tempat umum di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah penyuluhan di fasilitas kesehatan

───────────────────-────────────── x 100%
96 kali
Jumlah pengunjung / pasien Puskesmas yang
mendapatkan KIP/K
───────────────────-────────────────── x 100%
Jumlah seluruh pengunjung Puskesmas dalam
Jumlah penyuluhan kelompok di dalam gedung

Puskesmas dalam satu tahun
───────────────────-────────────── x 100%
96 kali (setahun)
Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah kerja

───────────────────-──────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh institusi kesehatan yang ada di
wilayah Puskesmas
Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga dalam
───────────────────-──────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah
Jumlah rumah tangga ber-PHBS di wilayah kerja Puskesmas

───────────────────-──────────────────────────── x 100%
Seluruh rumah tangga yang ada di wlayah Puskesmas
Jumlah Desa/Kelurahan berStrata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Purnama dan Mandiri
───────────────────-───────────────────── x 100%
Seluruh Desa/Kelurahan Siaga Aktif yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri

───────────────────────-───────────────────── x 100%
Seluruh Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah kegiatan advokasi kepada kepala Desa/Lurah,
Camat/Lintas Sektor
───────────────────-───────────────────── x 100%
12 kali
Jumlah kegiatan Puskesmas diluar gedung,

dilaksanakan dengan mitra kerja
───────────────────-─────────────── x 100%
12 kali
Jumlah kader yang mendapat kegiatan orientasi

promosi kesehatan
───────────────────-───────────────────── x 100%
Jumlah seluruh kader di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah jenis media KIE yang digunakan untuk

penyebarluasan informasi kesehatan
───────────────────-───────────────────── x 100%
5 jenis media (dalam gedung, luar gedung, media
elektronik, medsos dan media tradisional)
Jumlah Desa/Kelurahan mendapatkan pendampingan
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD)
───────────────────-──────────────────────────── x 100%
Jumlah Desa/Kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah KK yang menggunakan jamban sehat

───────────────────-───────────────── x 100%
Jumlah semua KK
Jumlah KK yang menggunakan air minum yangberkualitas

──────────────---------─────-─────────────────────── x 100%
Jumlah semua KK
Jumlah desa yang melaksanakan STBM

───────────────────-──────────── x 100%
Jumlah seluruh desa
Jumlah Tempat Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat

──────────────────────────────------------------------------─ x 100%
Jumlah TFU diperiksa
Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPM) yang memrnuhi syarat
─────────────────────────────----------------------─────── x 100%
Jumlah TPP diperiksa
Jumlah klien penyakit berbasis lingkungan yang

dikonseling diklinik sanitasi
────────────────────────-------------------------─ x 100%
Jumlah seluruh klien PBL
Jumlah desa ODF

─────────────────── x 100%
Jumlah seluruh Desa
Jumlah kasus kusta baru yang dilakukan pemeriksaan

kontak sesuai standar (minimal 20 orang)
──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh baru yang ditemukan
Jumlah kasus kusta baru yang dilakukan PSF satu

bulan sekali ketika penderita mengambil obat mDT
──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah kasus baru dalam tahun berjalan
Jumlah penderita terdapat dalam kurun waktu berjalan

──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penduduk di kurun waktu tahun yang sama
Jumlah semua penderita baru MB yang RFT dalam

───────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penderita baru MB yang seharusnya RFT

───────────────────────────────────────────── x 100%
───────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penderita baru anak (<15 tahun) dalam

────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penderita baru yang ditemukan
Jumlah penderita dengan cacat tingkat II dalam

────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penderita baru yang di temukan dalam satu tahun

────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah orang terduga TBC (TB06) yang dilakukan pemeriksaan

penunjang dalam kurun waktu satu tahun
─────────────────────-─────────────────────────── x 100%
Jumlah perkiraan orang terduga TBC dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap

───────────────────-─────────────────────────── x 100%
Jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
Jumlah kasus TB Resistan obat(TB resistan rifampisin

dan atau TB MDR) yang dinyatakan sembuh dan
pengobatan lengkap
───────────────────-─────────────────── x 100%
Jumlah kasus TB resistan obat (TB resistan rifampisin
dan atau TB MDR) yang memulai
Cakupan penemuan kasus TB resistan

───────────────────-───────────── x 100%
Perkiraan kasus TB resistan obat
Persentase kasus TB Resistan obat yang memulai
pengobatan lini kedua
───────────────────-─────────────────── x 100%
Penemuan kasus TB resistan obat terkonfirmation
Jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan

───────────────────-─────────────────────── x 100%
Perkiraan jumlah semua kasus TB
Jumlah Pasien TB yang mempunyai hasi tes HIV yang dicatat di

formulir pencatatan TB yang hasil tes HIV diketahui termasuk
pasien TB yang sebelumnya mengetahui status HIV paositif
───────────────────-─────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh pasien TB terdaftar (ditemukan dan diobati TB)
Jumlah penemuan kasus anak

───────────────────-────── x 100%
Perkiraan kasus TB anak
Kontak serumah mendapatkan TPT

───────────────────────────── x 100%
Total kontak serumah
Jumlah orang yang menerima tes HIV

──────────────────────────────── x 100%
Jumlah orang yang melakukan tes HIV
Jumlah ODHA yang dirujuk ke PDP

──────────────────────────────── x 100%
Jumlah ODHA yang baru ditemukan

──────────────────────────────────────── x 100%

──────────────────────────────────────── x 100%
──────────────────────────────────────── x 100%

──────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah diagnosa IMS yang diltemukan dan diobati

──────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah orang yang di diagnosa dan ditemukan
Jumlah kasus filariasi yang dilakukan tatalaksana filariasis

────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah kasus filariasi yang ditemukan dalam satu tahun
Jumlah ODHA ON ART yang eligible untuk pemeriksaan VL

───────────────────-─────────────────────────── x 100%
Jumlah ODHA yang ON ART dalam kurun waktu berjalan
Jumlah ODHA yang dirujuk ke keperawatan HIV (PDP) dan

memenuhi syarat untuk pengobatan ARV
───────────────────-─────────────────────────── x 100%
Jumlah ODHA yangdirujuk ke keperawatan HIV (PDP)
Jumlah ODHA yang memulai pengobatana ARV 6 bulan atau lebih

───────────────────-─────────────────────────── x 100%
Jumlah ODHA yang pengobatan ARV
Jumlah semua kasus penderita DBD yang ditemukan

atau dilaporkan
───────────────────-────────────────────── x 100.000
Jumlah penduduk
Jumlah kematian semua kasus penderita DBD

───────────────────-────────────────────── x 100%
Jumlah semua kasus penderita atau tersangka yang
Jumlah rumah atau bangunan tidak ditemukan

jentik atau bebas jentik
───────────────────-────────────────────── x 100%
Jumlah rumah atau bangunan yang diperiksa
Jumlah semua kasus penderita atau tersangka
DBD yang dilakukan PE
───────────────────-─────────────────── x 100%
Jumlah semua kasus penderita atau tersangka
yang ditemukan atau dilaporkan
Jumlah cakupan pelayanan/tatalaksana pada semua

kasus gigitan hewan penular rabies (GHPR)
───────────────────-────────────────────── x 100%
Semua jumlah kasus GHPR yang ditemukan
atau dilaporkan
Jumlah pemberian VAR pada semua kasus tersangka

penderita GHPR
───────────────────-────────────────────── x 100%
Semua jumlah kasus resiko GHPR resiko tinggi
Jumlah kasus korban gigitan hewan penular rabies

(GHPR) positif virus rabies (Lyssa)
───────────────────-────────────────────── x 100%
Jumlah semua kasus penderita korban gigitan
hewan penular rabies
Jumlah kasus korban gigitan hewan penular rabies

(GHPR) positif virus rabies (Lyssa)
───────────────────-────────────────────── x 100%
Jumlah semua kasus penderita korban gigitan
hewan penular rabies
Jumlah cakupan pelayanan / tatalaksana kasus

antraks
───────────────────-────────────────────── x 100%
Semua jumlah kasus antraks yang ditemukan
atau dilaporkan
Jumlah kasus tersangka antraks positif bakteri antraks

───────────────────-────────────────────── x 100%
Semua jumlah kasus tersangka antraks yang
ditemulan atau dilaporkan
flu burung
───────────────────-────────────────────── x 100%
Semua jumlah kasus flu burung yang ditemukan
atau dilaporkan
Jumlah kasus tersangka flu burung positif virus H5N1

─────────────────────-────────────────────── x 100%
Jumlah semua kasus tersangka flu burung yang

Leptospirosis
───────────────────-────────────────────── x 100%
Semua jumlah kasus Leptospirosis yang ditemukan
atau dilaporkan
Jumlah kasus tersangka leptospirosis positif bakteri leptospira

────────────────────-──────────────────────────── x 100%
Jumlah semua kasus tersangka leptospirosis yang
Jumlah cakupan pelayanan / tatalaksana kasus PES

────────────────────────-────────────────────── x 100%
Semua jumlah kasus PES yang ditemukan atau dilaporkan
Jumlah kasus tersangka PES positif bakteri PES

─────────-──────────────────────────── x 100%
Jumlah semua kasus tersangka PES yang
Jumlah sediaan darah positif mikrofilaria

───────────────────-────────────── x 100%
Jumlah sediaan darah diperiksa
Jumlah semua kasus klinik yang ditangani pada tahun tertentu

──────────────────────────────────-────────────── x 100%
Jumlah kasus klinis yang tercata pada tahun yang sama

───────────────────-────── x 100%
───────────────────-────── x 100%

───────────────────-────── x 100%
Jumlah penduduk sasaran usia 1 - 12 tahun minum obat

───────────────────-───────────────────────── x 100%
Jumlah penduduk sasaran usia 1 -12 tahun
Jumlah sediaan darah positif Te

───────────────────-───────── x 100%
Jumlah sediaan darah diperiksa
Jumlah penderita positif malaria

───────────────────-───────── x 100%
Jumlah penduduk
Jumlah penderita malaria klinis

───────────────────-───────── x 100%
Jumlah penduduk
Jumlah penderita positif malaria perbulan

────────────────────────-───────── x 100%
Jumlah penduduk
Jumlah penderita meninggal karena malaria

───────────────────-─────────────── x 100%
Jumlah penduduk malaria klinis
Jumlah kasus pneumonia Balita yang diemukan

pada tempat tertentu dalam kurun waktu 1 tahun
───────────────────-───────────────────── x 100%
Jumlah perkiraan kasus pada tempat dalam kurun
waktu 1 tahun
Jumlah penderita diare semua umur yang di layani

dalam kurun 1 tahun
───────────────────-───────────────────── x 100%
Target penemuan penderita diare semua umur
Jumlah LROA di fasyankes dalam 1 tahun
───────────────────-───────────────────── x 100%
Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun yang sama
Jumlah ibu hamil yang diperiksa Hepatitis

────────────────────────────────── x 100%
Jumlah riil ibu hamil
Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas yang

mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar
──────────────────────────────────────────────── X 100%
Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
Jumlah Desa/kelurahan yang melaksanakan pos pembinaan

terpadu (Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas dalam
waktu satu tahun
──────────────────────────────────────────────── X 100%
Seluruh Desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas dalam
Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun didalam

wilayah kerja puskesmas yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
────────────────────────────────────────────── X 100%
Jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang
berada didalam wilayah kerja puskesmas berdasarkan
angka prevalensi hipertensi dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah penderita diabetes melitus usia ≥ 15 tahun didalam

wilayah kerja puskesmas yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
──────────────────────────────────────────────── X 100%
Jumlah estimasi penderita diabetes melitus usia ≥15 tahun
yang berada didalam wilayah kerja puskesmas berdasarkan angka
prevalensi diabetes melitus dalam kurun waktu satu tahun

──────────────────────────────────────────────── X 100%
──────────────────────────────────────────────── X 100%
Jumlah sekolah KTR yang ada diwilayah kerja

───────────────────────────────────── X 100%
Jumlah seluruh sekolah diwilayah kerja
Jumlah perempuan usia 30 - 50 tahun yang mendapat pelayanan

IVA tes di wilayah Puskesmas dalam waktu satu tahun
──────────────────────────────────────────────── X 100%
Jumlah perempuan usia 30 - 50 tahun di wilayah kerja dalam
Jumlah perokok usia < 18 tahun (SD sd SMA) di wilayah

kerja dalam satu tahun
──────────────────────────────────────────────── X 100%
Jumlah estimasi penduduk usia ≤ 18 tahun (SD sd SMA)
berdasarkan angka prevalensi dalam waktu satu tahun
Jumlah penduduk usia 7 tahun keatas yang di skrining indera

penglihatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penduduk estimasi yang di skrining indera penglihatan di

wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah penduduk yang mendapat skrining indera penglihatan di

fasyankes di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
───────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penduduk usia 7 tahun yang di skrining indera penglihatan

di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah siswa usia sekolah pada kelas V s.d IX yang

diskrining kelainan/ gangguan refraksi di wilayah kerja
────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh siswa usia sekolah pada kelas V s.d IX

di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
Jumlah kumulatif Penanganan Kasus Kelainan Refraksi adalah
jumlah kasus dengan kelainan refraksi pada usia 7 tahun
keatas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah pasien usia 7 tahun keatas yang di skrining katarak

pada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
──────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penduduk usia 7 tahun keatas di wilayah kerja dalam
kurun waktu 1 tahun
Jumlah kumulatif Penanganan Kasus Katarak dalam kurun

waktu 1 tahun
Jumlah penduduk usia 7 tahun yang di skrining indera

pendengaran di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penduduk estimasi yang di skrining indera pendengaran di

Jumlah penduduk yang mendapat skrining indera pendengaran di

fasyankes di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
───────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penduduk usia 7 tahun yang di skrining indera pendengaran

tahun
Jumlah kumulatif kasus gangguan indera pendengaran pada usia 7
tahun keatas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah

kesehatan jiwa yang dilakukan skrining kesehatan jiwa
─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah estimasi penduduk ≥ 15 tahun dengan risiko masalah
kesehatan jiwa di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah
kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining kesehatan jiwa dan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah persentase penduduk ≥ 15 tahun dengan risiko masalah
kesehatan jiwa yang dilakukan skrining di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah penderita gangguan jiwa yang memperoleh layanan di

Fasyankes sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa ( Depresi , ansietas dan
skizoprenia yang mendapatkan layanan di Fasyankes berdasarkan
Riskesdas terbaru )di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun
Jumlah penderita gangguan jiwa yang memperoleh layanan di

Fasyankes sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
─────────────────────────────────────────────── 100%
Jumlah persentase penyandang gangguan jiwa yang

memperoleh layanan di Fasyankes sesuai standar di wilayah kerja
Jumlah ODGJ berat (Skizoprenia dan gangguan psikotik akut)

yang memproleh layanan di Fasyankes jsesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah ODGJ berat
(Skizoprenia gangguan psikotik akut) berdasarkan prevalensi di
Jumlah ODGJ berat (Skizoprenia dan gangguan psikotik akut) yang
mendapatkan pelayanan di Fasyankes sesuai standar di wilayah
─────────────────────────────────────────────── x 100%
Persentase ODGJ berat
(Skizoprenia gangguan psikotik akut) yang mendapatkan
pelayanan di Fasyankes sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas

─────────────────────────────────────────────── x 100%

─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah bayi baru lahir 1 x 24 jam yang mendapatkan imunisasi

HBO dari suatu wilayah tertentu selama suatu periode
─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah bayi
baru lahir di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah bayi yang mendapatkan BCG di wilayah kerja

─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
0-11 bulan di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah bayi usia 2 - 11 bulan yang mendapatkan Imunisasi

DPTHB yang ke-satu di wilayah kerja Puskesmas dalam
─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
Jumlah bayi yang mendapatkan Imunisasi DPT-HB-Hib yang ke-tiga
─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
Jumlah bayi yang mendapatkan Imunisasi Polio yang ke-satu

────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
Jumlah bayi yang mendapatkan Imunisasi Polio yang ke-empat

────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
Jumlah bayi yang mendapatkan Imunisasi PCV yang ke-satu di

────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
Jumlah bayi yang mendapatkan Imunisasi PCV yang ke-dua di

────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
Jumlah bayi yang mendapatkan Imunisasi IPV di wilayah

────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
Jumlah bayi yang mendapatkan Imunisasi IPV 2 di wilayah
────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
Jumlah bayi yang mendapatkan Imunisasi MR di wilayah

────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
Jumlah bayi < 1 tahun yang mendapatkan Imunisasi dasar lengkap

(IDL) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
< 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah bayi yang mendapatkan Imunisasi MR di wilayah

────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran bayi
Jumlah anak SD/MI atau sederajat kelas 1 yang

mendapatkan Imunisasi DT di wilayah kerja
──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah siswa
kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat di wilayah kerja
Jumlah anak SD/MI atau sederajat kelas 2 dan kelas 3
yang mendapatkan Imunisasi Td di wilayah kerja
────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah siswa kelas 2
dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau
yang sederajat di wilayah
Jumlah anak SD/MI atau sederajat kelas 1 yang

mendapatkan Imunisasi MR di wilayah kerja
──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah siswa kelas 1
Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat di wilayah kerja
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Imunisasi TT2,

TT3, TT4, TT5 di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran ibu
hamil di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah ketepatan laporan mingguan yang dilaporkan

di SKDR
──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah
mingguan dalam satu tahun
Jumlah kelengkapan laporan mingguan yang dilaporkan

di SKDR
──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah
mingguan dalam satu tahun
Jumlah laporan STP bulanan + C1 campak yang dilaporkan
──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah
bulan dalam satu tahun
Jumlah kKLB (laporan W1) yang ditanggulangi dalam

──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah KLB
(laporan W1) dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah suspek AFP yang ditemukan diwilayah Puskesmas

──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah
penduduk umur < 15 tahun di wilayah Puskesmas
Jumlah suspek campak yang ditemukan di wilayah

──────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah
penduduk di wilayah Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Jumlah pasien yang mendapat asuhan keperawatan langsung

oleh perawat pada rawat jalan
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian, pemeriksaan fisik
oleh perawat pada junjungan rawat jalan, IGD di Puskesmas
Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keperawatan

keluarga di wilayah kerja Puskesmas
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah sasaran keluarga yang bermasalah kesehatan dan
tercatat dalam register R1 Perkesmas dalam kurun waktu
satu tahun

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan penderita TBC

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah keluarga yang anggota keluarganya menderita TBC
Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan penderita Hipertensi

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah keluarga yang anggota keluarganya menderita Hipertensi
Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan penderita ODGJ

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah keluarga yang anggota keluarganya menderita ODGJ
Jumlah kelompok resti yang ada diwilayah kerja Puskesmas

yang mendapat askep kelompok dalam kurun waktu satu tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah kelompok resiko tinggi yang ada dan tercatat pada
buku register kelompok resti di Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Jumlah Desa / RW /RT / Kelurahan resti yang mendapat askep

komunitas pada kurun waktu satu tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah Desa /RW / RT / Kelurahan minimal 1 mendapat askep
komunitas dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah kunjungan pasien sentra keperawatan

───────────────────-─────────────────── x 100%
10% jumlah kunjungan Puskesmas

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
tahun)
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
tahun)
Ibu yang melakukan persalinan di fasilitas kesehatan

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Ibu pasca bersalin (usia bayi 0 - 11 bulan)
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah balita usia 12 - 23 bulan
Bayi mendapat Air Susu Ibu (ASI) Eksklusif

───────────────────-──────────────── x 100%
Jumlah balita usia 7 - 23 bulan
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah balita usia 2 - 59 bulan 26 hari
Penderita Tuberkulosis Paru mendapatkan pengobatan sesuai

standar
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah anggota keluarga dengan penderita Tuberkulosis usia
>15tahun

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
>15tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
>15tahun
Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak di

terlantarkan
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah anggota keluarga dengan penderita gangguan jiwa berat
(pernah di diagnosa schizophrenia)
Anggota keluarga tidak ada yang merokok

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah anggota keluarga yang dikunjungi (semua umur)
Keluarga sudah menjadi anggota JKN

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah anggota keluarga yang dikunjungi (semua umur)
Jumlah keluarga mempunyai akses sarana air bersih

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah keluarga yang dikunjungi
Jumlah keluarga mempunyai akses atau menggunggunakan

jamban keluarga
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah keluarga yang dikunjungi
Jumlah penyehat tradisional yang di bina petugas Puskesmas
─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penyehat tradisional seluruhnya di wilayah

Jumlah penyehat tradisional yang di bina petugas Puskesmas

di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun yang
mempunyai STPT / SIPT
─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penyehat
tradisional seluruhnya di wilayah Puskesmas
Jumlah kelompok TOGA yang di bina petugas Puskesmas

─────────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah kelompok
TOGA yang ada di wilayah Puskesmas
Jumlah pasien di Puskesmas yang mendapatkan layanan

kesehatan tradisional dalam kurun waktu satu tahun
─────────────────────────────────────────────── x 100%
10% pengunjung
Jumlah jemaah haji yang di periksa kebugaran jasmani

─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah penyehat
tradisional seluruhnya di wilayah
Jumlah kelompok yang di bina petugas Puskesmas

─────────────────────────────────────────── x 100%
Jumlah kelompok yang
ada di wilayah Puskesmas
Persentase kegiatan kesehatan olahraga di Puskesmas
─────────────────────────────────────────────── x 100%
Kegiatan olahraga
yang dilaksanakan di Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas selama satu tahun
Jumlah Pos UKK yang terbentuk di wilayah kerja

─────────────────────────────────────────── x 100%
1 (satu) Pos UKK yang
terbentuk yang ada di wilayah
Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan di wilayah Puskesmas

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah UKBM yang ada diwilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Jumlah SD yang mendapat pembinaan oleh petugas Puskesmas di

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah SD yang ada diwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan

mulut oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah Siswa SD yang ada diwilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Jumlah siswa SD/MI yang mendapat penangganan oleh petugas

Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah Siswa SD/MI yang membutuhkan perawatan dalam kurun
waktu satu tahun di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah penderita hipertensi ≥ 15tahun yang
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar
───────────────────-───────────────-─ x 100%
Jumlah estimasi penderita hipertensi di wilayah
Puskesmas
Jumlah gigi tetap yang ditambal permanen

───────────────────-──────────────── x 100%
Jumlah gigi tetap yang dicabut
Jumlah presentase capaian masing-masing indikator peresepan
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah komponen indikator peresepan

───────────────────-────────────────── x 100%
───────────────────-────────────────── x 100%
Jumlah kumulatif item obat indikator yang tersedia

di Puskesmas
───────────────────-────────────────────── x 100%
20
Jumlah resep obat generik

───────────────────-────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh resep obat pada tahun yang sama
Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium di

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Jumlah pemeriksaan laboratorium di Puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun
───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Jumlah pemeriksaan laboratorium di Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah jenis pelayanan yang tersedia

─────────────────────────────── x 100%
Jumlah standar jenis pelayanan
Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan hasil

pelayanan laboratorium < 120 menit
───────────────────-───────────────────────── x 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan
Jumlah pemeriksaan Mutu Internal yang memenuhi standar jumlah

───────────────────-───────────────────────────── x 100%
Pemeriksaan dalam 1 bulan
Jumlah pemeriksaan Haemoglobin pada ibu hamil K1
───────────────────-──────────────────────── x 100%
Jumlah ibu hamil K1 di Puskesmas
Jumlah pengambilan sputum BTA

───────────────────-───────── x 100%
Jumlah terduga TB
Jumlah terduga TB adalah proporsi kasus TB BTA

positif diantara semua kasus TB (tahun n-1) x 10

SK Indikator PKP 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Indikator PKP 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

INDIKATOR PRIORITAS TAHUN 2023

A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DIKABUPATEN

1 Pelayanan kesehatan ibu hamil 100%

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin 100%

3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100%

4 Pelayanan kesehatan balita 100%

5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 100%

6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif 100%

7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100%

8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100%

9 Pelayanan kesehatan Diabetes Melitus 100%

10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat 100%

11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB 100%

12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100%

KEPALA DINAS KESEHATAN

CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN TAHUN 2023

I PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

Cakupan Pertolongan Persalinan oleh

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap Persen (%) 100%

Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas

Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN

4 Cakupan Kunjungan Bayi Persen (%) 100%

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita Persen (%) 100%

Cakupan Pelayanan kesehatan Bayi Balita Persen (%)

Cakupan Pelayanan kesehatan Bayi Balita Persen (%)

2 Persentase Remaja Puteri mengonsumsi

a. Renstra Kemenkes 2020-2024 Persen (%) 75%

b. Perpres 72/2021 tentang Percepatan

Pelayanan Kesehatan Usia Pendidikan

Persentase Remaja Putri yang dilakukan

Persentase Satuan Pendidikan yang menjadi

Cakupan Bayi 0 - 6 bulan Mendapatkan ASI

Cakupan Balita yang Ditimbang Berat

Cakupan Balita Mempunyai Buku Kesehatan

Cakupan Balita 6-59 bulan Mendapatkan

Cakupan Ibu Nifas Mendapatkan Kapsul

Cakupan Remaja Putri Mendapat Tablet

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronis

Cakupan Balita Gizi Kurang yang Mendapat

Cakupan Kasus Balita Gizi Buruk yang

b. Penyuluhan PHBS Sekolah Persen (%) 100%

c. Penyuluhan Tempat-Tempat Umum Persen (%) 100%

d. Frekwensi pernyuluhan di Fasilitas

6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Persen (%) 70.2%

Cakupan Pembinaan Pemberdayaan

Advokasi Puskesmas kepada Kepala

10 Penggalangan Kemitraan kali 12 kali

Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes)

3 Persentase Desa yang melaksanakan STBM Persen (%) 100%

Persentase Tempat Fasilitas Umum (TFU)

6 Persentase Kegiatan Klinik Sanitasi Persen (%) 20%

7 Persentase Desa ODF Persen (%) 100%

V PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

Cakupan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)

6 Persentase Cacat Tingkat 2 Persen (%) < 5%

2 Penemuan dan Pengobatan TB Persen (%) 100%

3 Keberhasilan Pengobatan Persen (%) 90%

4 Persentase penemuan kasus TB RO Persen (%) 80%

Persentase kasus TB RO yang memulai

8 Cakupan penemuan kasus TB anak Persen (%) 90%

9 Total kontak serumah TPT Persen (%) 58%

a. HIV Jumlah orang yang melakukan test HIV &