Nama :…………………………………………………….( Lk/Pr ) U m u r :…………………….
Nama Kepala Keluarga :……………………………………………………………….Agama :……………………. Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………….. Alamat :………………………………………………………………………………………………..
Tanggal Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan Keterangan Paraf
Tanggal Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan Keterangan Paraf DEPARTEMEN KESEHATAN RI PUSKESMAS MUARA PAHU
KARTU RAWAT JALAN
Nama :…………………………………………………….( Lk/Pr ) U m u r :…………………
Nama Kepala Keluarga :……………………………………………………………….Agama :………………… Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………… Alamat :………………………………………………………………………………………………
Tanggal Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan Keterangan Paraf
Tanggal Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan Keterangan Paraf DEPARTEMEN KESEHATAN RI No.Map : upt. PUSKESMAS MUARA PAHU KR.1.
KARTU RAWAT JALAN
Nama : No. RM : Nama Kepala Keluarga : Lk Pr : ( Umur) Pekerjaan : Agama : Alamat : RT :
Tanggal Pemeriksaan/Diagnosa Pengobatan Keterangan Nama/Paraf
No.Kartu Jaminan : Lihat Disebelah
KR.2.
Tanggal Pemeriksaan/Diagnosa Pengobatan Keterangan Paraf