Anda di halaman 1dari 9

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

PUSKESMAS MUARA PAHU

KARTU RAWAT JALAN

Nama :…………………………………………………….( Lk/Pr ) U m u r :…………………….


Nama Kepala Keluarga :……………………………………………………………….Agama :…………………….
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………………..

Tanggal Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan Keterangan Paraf


Tanggal Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan Keterangan Paraf
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
PUSKESMAS MUARA PAHU

KARTU RAWAT JALAN

Nama :…………………………………………………….( Lk/Pr ) U m u r :…………………


Nama Kepala Keluarga :……………………………………………………………….Agama :…………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………………

Tanggal Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan Keterangan Paraf


Tanggal Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan Keterangan Paraf
DEPARTEMEN KESEHATAN RI No.Map :
upt. PUSKESMAS MUARA PAHU KR.1.

KARTU RAWAT JALAN


Nama : No. RM :
Nama Kepala Keluarga : Lk Pr : ( Umur)
Pekerjaan : Agama :
Alamat : RT :

Tanggal Pemeriksaan/Diagnosa Pengobatan Keterangan Nama/Paraf

No.Kartu Jaminan : Lihat Disebelah


KR.2.

Tanggal Pemeriksaan/Diagnosa Pengobatan Keterangan Paraf

Tempelkan Hasil Pemeriksaan jika ada

Anda mungkin juga menyukai