SURAT PERNYATAAN

Yang BertandaTangan dibawah ini:

Nama ;.........................................................................................

Tempat/TglLahir :.........................................................................................

Alamat :.........................................................................................

Agama ;.........................................................................................

Pekerjaan ;.........................................................................................

Pendidikan : TdkTamatSD/TamatSD/TidakTamatSMP/TamatSMP

Dengan ini menyatakan bahwa saya dapat membaca,menulis dan berhitung dengan baik dan lancar
sebagai syarat untuk mendaftar menjadi Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
( KPPS ) PEMILIHAN SERENTAK LANJUTAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL
BUPATI KABUPATEN MALANG TAHUN 2020

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Bedali,....... ...................2020

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Desa Bedali

Materai

DEWI BUYATI (..........................................)