PERNYATAAN SEBAGAI PEMBIMBING HAJI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pembimbing manasik haji pada

Kemenag/KUA/KBIH/Biro Travel/Lainnya*) ............................................................ dari
tahun ................ s.d ..................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari
saya terbukti membuat pernyataan tidak benar maka saya siap untuk digugurkan sebagai
peserta dan dicabut hak kepemilikan sertifikat pembimbing manasik haji.

..............................., ........................... 2019

Mengetahui :
Kepala Kemenag/Ketua KBIH/Biro Travel/
Lainnya ......................................................... Yang Membuat Pernyataan

Ttd & stempel dinas materai 6000

(......................................................) (....................................................)

Keterangan: *)coret yang tidak perlu