INSTRUMEN SUPERVISI TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : MOHAMMAD SAIFUL ARIFIN, S.Pd.I

NIP : -
Bidang Tugas : Administrasi Kurikulum
Tanggal Pelaksanaan :

NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Ada/Tidak Ada Bobot Nilai

A. Standar Isi
1 Peraturan terkait dengan Standar Isi v 1 86
2 SK Kalender Pendidikan v 1 90

3 Kegiatan Review Kurikulum (Undangan, Daftar v 1 86

Hadir, Notulen/Berita Acara, Foto Kegiatan)
4 SK Penetapan Kurikulum v 1 90
5 Kurikulum Dokumen I v 1 91
Kurikulum Dokumen II (Silabus semua mata
6 v 1 86
pelajaran)
7 v 1 87
Kurikulum Dokumen III (RPP semua mata pelajaran)
8 Program Bimbingan Konseling v 1 75
9 Program Ekstra Kurikuler v 1 86

10 Program Penugasan Terstruktur dan Kegiatan v 1 80

Mandiri Tidak Terstruktur
11 Laporan Bimbingan Konseling v 1 75
12 Laporan Kegiatan Ekstra Kurikuler v 1 85
Nilai Sub Komponen A 84.8
B Standar Proses
1 Jadwal Mengajar v 1 90
2 Kumpulan Jurnal Mengajar Guru v 1 89
3 Kumpulan jurnal bimbingan konseling v 1 75
4 Kumpulan Presensi Peserta Didik v 1 89
5 Daftar Buku Pegangan Guru v 1 87
6 Daftar Buku/Bahan Ajar untuk Peserta Didik v 1 86
7 Kumpulan Jurnal Kegiatan Ekstra Kurikuler v 1 97
8 Kumpulan daftar hadir kegiatan ekstra kurikuler v 1 90
9 Kumpulan daftar nilai kegiatan ekstra kurikuler v 1 89
10 Daftar jumlah siswa per kelas v 1 90

11 v 1 85
Kumpulan foto kegiatan pembelajaran di kelas

12 v 1 85
Kumpulan foto kegiatan pembelajaran di luar kelas

13 v 1 85
Kumpulan foto kegiatan pembelajaran di Laboratorium IPA
 NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Ada/Tidak Ada Bobot Nilai

14 Kumpulan foto kegiatan pembelajaran di perpustakaan v 1 85

15 v 1 85
Media Pembelajaran yang Digunakan oleh guru
Nilai Sub Komponen B 87.1
C Standar Penilaian
1 Dokumen perhitungan KKM v 1 86
2 SK Penetapan KKM v 1 86
3 Kumpulan Daftar Nilai Sikap Spiritual v 1 89
4 Kumpulan Daftar Nilai Sikap Sosial v 1 89
5 Kumpulan Daftar Nilai Pengetahuan v 1 89
6 Kumpulan Daftar Nilai Keterampilan v 1 89
7 Sampel Instrumen Penilaian Sikap Spiritual v 1 87
8 Sampel Instrumen Penilaian Sikap Sosial v 1 87
9 Sampel Instrumen Penilaian Pengetahuan v 1 87
10 Sampel Instrumen Penilaian Keterampilan v 1 87
11 sampel Analisis Hasil Penilaian v 1 89
12 Sampel Tindak Lanjut Hasil Analisis Penilaian v 1 85
Nilai Sub Komponen C 87.5
Kumpulan dukumen/Foto kegiatan perilaku yang
1 mencerminkan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan v 1 90
YME
Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang mencerminkan sikap
2 berkarakter v 1 89

Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang mencerminkan sikap

3 disiplin v 1 87

Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang mencerminkan sikap

4 santun v 1 86

Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang mencerminkan sikap

5 jujur v 1 85

Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang mencerminkan sikap

6 peduli v 1 86

Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang mencerminkan sikap

7 percaya diri v 1 84

Kumpulan dukumen/Foto perilaku yang mencerminkan sikap

8 v 1 85
bertanggungjawab
Kumpulan dukumen/Foto perilaku pembelajar sejati sepanjang
9 hayat v 1 85

Kumpulan dukumen/Foto perilaku sehat jasmani dan rohani

10 v 1 84

11 Kumpulan Daftar Nilai Ujian Sekolah v 1 89

12 Laporan Kelulusan v 1 90
Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkan keterampilan
13 berpikir dan bertindak kreatif v 1 86
 NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Ada/Tidak Ada Bobot Nilai

Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkan keterampilan

14 berpikir dan bertindak produktif v 1 84

Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkanketerampilan

15 berpikir dan bertindak kritis v 1 85

Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkan keterampilan

16 berpikir dan bertindak mandiri v 1 87

Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkan keterampilan

17 berpikir dan bertindak kolaboratif v 1 84

Kumpulan dukumen/Foto yang mencerminkan keterampilan

18 berpikir dan bertindak komunikatif v 1 86

19 Buku/Daftar prestasi akademik peserta didik v 1 85

20 Buku/Daftar prestasi Non akademik peserta didik v 1 85
Nilai Sub Komponen D 86.1
Nilai Akhir (A + B + C + D) 86
Katagori Amat Baik

Skor 86-100 : Amat Baik

Skor 76-85,99 : Baik
Skor 66-75,99 : Cukup
Skor 0-65,99 : Kurang

............,............... .
Pemantau, Yang dipantau,

.......................... ............................
NIP. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Ketenagaan
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada

1 Program Kerja Tenaga Administrasi PTK

2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi PTK

3 Program pengembangan PTK

4 Daftar Urut Kepangkatan (DUK)
5 Data Statistik PTK

6 Buku Induk Pegawai

7 File setiap PTK
8 Kumpulan SK pembagian tugas PTK
beserta uraian tugasnya
9 Presensi PTK dan rekapitulasinya
Analsis kebutuhan guru dan tanaga
10 kependidikan
Daftar prestasi PTK beserta foto kopi
11 piagam penghargaannya
Program, pelaksanaan, dan laporan
12 PKG
Program, pelaksanaan, dan laporan
13 PKB
14 Kumpulan SKP PTK
15 Buku Pembinaan dan Penghargaan
Laporan kepegawaian ke Dinas
16 Pendidikan dan Kebudayaan
17 Buku Cuti PTK
18 Daftar Tunggu Pensiun
Kumpulan program kerja tenaga
19 kependidikan
Kumpulan jurnal kegaitan harian tenaga
20 kependidikan

Nilai Akhir
Katagori

............,...............
Pemantau, Yang dipantau,
.......................... ............................
NIP. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : KHOIRUN NISA', S.Ag

NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Sarana Prasarana
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada

1 Program Kerja Tenaga Administrasi Sarpras v 1 85

2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi Sarpras v 1 84
3 Program pengadaan dan pemeliharaan v 1 90
sarpras
4 Dokumen status tanah v 1 88
5 Master Plan/Denah Lokasi Sekolah v 1 80
6 Buku Induk Inventaris Barang v 1 85
7 Buku Golongan Inventaris Barang v 1 80
8 Kartu Inventaris Ruangan v 1 90
9 Buku Pembelian Barang v 1 86
10 Buku Penerimaan Barang v 1 80
11 Kartu Persediaan/Stok barang v 1 75
12 Kartu Pemeliharaan Barang v 1 85
13 Kartu Penghapusan Barang v 1 85
14 Laporan Pembangunan Gedung/Ruang v 1 80
15 Laporan Pemeliharaan Sarpras Sekolah v 1 88
16 Laporan Pengadaan Barang v 1 90
17 SK Tim Belanja/Pengadaan Barang v 1 75
18 SK Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) v 1 75
19 Dokumen Laporan Barang ke Dinas v 1 77
20 Proposal pengajuan bantuan v 1 80
Nilai Akhir
Katagori

............,...............
Pemantau, Yang dipantau,

.......................... ............................
NIP. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Kesiswaan
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada

Program Kerja Tenaga Administrasi

1 Kesiswaan
Jurnal Harian Tenaga Administrasi
2
Kesiswaan
Dokumen pelaksanaan Penerimaan
3 Peserta Didik Baru
Dokumen pelaksanaan Masa
4 Pengenalan Peserta Didik Baru

5 Dokumen Tata Tertib Sekolah

6 Buku Induk Peserta Didik

7 Buku Mutasi Peserta Didik
8 Papan Data Statistik Peserta Didik
9 Kumpulan presensi peserta didi
10 Daftar Kelas

11 Program Kerja OSIS

12 SK Struktur Organisasi OSIS
13 Laporan kegiatan kesiswaan
14 Foto/dokumentasi kegiatan kesiswaan
15 Daftar Nominasi Peserta Ujian
Buku Prestasi Peserta Didik, baik
16 akademik maupun non akademik
17 Dokumen pembagian Rapor
18 Dokumen penyeragan Ijazah
19 Kumpulan Foto Kopi Ijazah

20 Daftar siswa penerima bea siswa

Nilai Akhir
Katagori

............,............ 0
Pemantau, Yang dipantau,
.......................... ............................
NIP. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Persuratan
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada

Program Kerja Tenaga Administrasi

1 Persuratan
Jurnal Harian Tenaga Administrasi Persuratan
2

3 Buku Agenda Surat

4 Buku Ekspedisi

5 Arsip surat masuk

6 Arsip surat keluar

7 Kartu kendali dan lembar disposisi
Buku kumpulan peraturan perundang-
8 undangan

9 Arsip Keputusan Kepala Sekolah

10 Daftar Penghapusan Dokumen
Nilai Akhir
Katagori

............,............... 0
Pemantau, Yang dipantau,

.......................... ............................
NIP. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Pengelolaan Sekolah
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada

Dokumentasi kegiatan penyusunan program

1 sekolah
Jurnal Kegiatan Tenaga Administrasi
2 Pengelolaan Sekolah
Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah
3 (RKJM)
4 Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT)
SK Struktur Organisasi Sekolah beserta
5 Rincian Tugasnya

Papan Statistik Struktur Organisasi

6 Sekolah

7 Jurnal Pelaksanaan Kegiatan Sekolah

8 Buku Notulen Rapat

9 Dokumen Evaluasi Diri Sekolah
10 Dokumen Laporan Dapodik
Nilai Akhir
Katagori

............,............... 0
Pemantau, Yang dipantau,

.......................... ............................
NIP. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Hubungan Masyarakat
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada

1 Program Kerja Tenaga Administrasi Humas

2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi Humas
SK Komite Sekolah (termasuk Struktur
3 Organisasi dan Pembagian Tugas)

Program Kerja Komite Sekolah

4

5 Kumpulan SOP di sekolah

6 Kumpulan Tata Tertib di Sekolah

7 Kumpulan Kode Etik di Sekolah

8 Program dan Pelaksanaan UKS

9 Buku Tamu (Umum dan Pembinaan)

Dokumen kerjasama (MOU) sekolah
10 dengan pihak lain
Nilai Akhir
Katagori

............,...............
Pemantau, Yang dipantau,

.......................... ............................
NIP. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : SITI CHOLIFAH, S.Pd I

NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Perpustakaan
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada

1 Program Kerja Perpustakaan v 1 90

2 Jurnal Harian Tenaga Administrasi v 1 85
Perpustakaan
Struktur Organiasasi dan Uraian Tugas
3 Perpustakaan v 1 88

4 Buku Induk Buku Perpustakaan v 1 90

5 Buku Klasifikasi Buku v 1 85
6 Katalog v 1 80
7 Kartu Peminjam v 1 90
8 Buku Peminjam v 1 90
9 Buku Kunjungan Umum v 1 90
10 Buku Kunjungan Kelas v 1 75
11 Daftar Inventaris Perpustakaan v 1 90
12 Papan data v 1 77
13 Grafik pengunjung v 1 75
14 Buku pemanfaatan perpustakaan untuk v 1 78
pembelajaran
15 Tata Tertib di Perpustakaan v 1 85
16 Formulir Keanggotaan Perpustakaan v 1 76
17 Buku Anggota Perpustakaan v 1 80
18 Laporan pengadaan buku perpustakaan v 1 78
19 Laporan keuangan perspustakaan v 1 75
20 Laporan kegiatan tahunan v 1 75
Nilai Akhir
Katagori

............,...............
Pemantau, Yang dipantau,

.......................... ............................
NIP. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama : Binti Rosidah, S.Pd

NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Keuangan
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot Nilai
Ada

1 Dokumen penyusunan RKAS v 1 90

2 Dokumen RKAS v 1 95
Jurnal Harian Tenaga Administrasi Keuangan
3 v 1 85

4 SK Kepala Sekolah tentang Belanja v 1 80

5 Buku Kas Umum (BKU) v 1 95
6 Buku Kas Tunai v 1 90
7 Buku Bank v 1 85
8 Buku Pembantu Pajak v 1 95
9 Dokumen realiasi belanja pegawai v 1 95
Dokumen realisasi belanja barang dan jasa
10 (bahan habis pakai) v 1 90

Dokumen realiasi belanja barang dan jasa

11 (perjalanan dinas) v 1 90

Dokumen realisasi belanja barang dan jasa

12 (pemeliharaan Sarpras) v 1 90
Dokumen realisasi belanja barang dan jasa
13 (daya dan jasa) v 1 90
Dokumen realisasi belanja barang dan jasa
14 (lainnya) v 1 90

Dokumen pemerikasaan keuangan oleh

15 v 1 85
kepala sekolah

16 Dokumen Laporan Keuangan 1 semester v 1 95

17 Dokumen Laporan Pembangunan v 1 75

18 Dokumen hasil pemeriksaan Inspektorat v 1 85

Dokumen tindak lanjut hasil pemeriksaan
19 Inspektorat v 1 85

20 Buku Rekening Bank v 1 95

Nilai Akhir
 Katagori

................,...................
Pemantau, Yang dipantau,

...................... .............................
NIP. NIP.
 INSTRUMEN PEMANTAUAN TUGAS TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Lab. IPA
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

1 Program Laboratorium IPA

2 Jurnal Harian Tenaga Lab. IPA

Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Lab.
3 IPA
4 Jadwal Penggunaan Lab. IPA
5 Tata Tertib Penggunaan Lab. IPA
6 Buku/Jurnal Penggunaan Lab
7 Daftar barang inventaris Lab. IPA

8 Daftar peralatan Lab. IPA

9 Buku bahan Lab. IPA
10 Buku/Kartu penggunaan bahan Lab. IPA

11 Daftar Alat Peraga Pembelajaran di Lab. IPA

Usulan pengadaan alat, bahan, dan alat
12 peraga IPA

13 Alat Pemadam Kebakaran

14 Peralatan PPPK

15 Dokumen hasil praktikum Lab. IPA

Nilai Akhir
Katagori

............,...............
Pemantau, Yang dipantau,

.......................... ............................
NIP. NIP.
NDIDIKAN

Nilai
 INSTRUMEN SUPERVISITENAGA KEPENDIDIKAN

Nama :
NIP :
Bidang Tugas : Administrasi Lab. TIK
Tanggal Pelaksanaan :

Ada/Tidak
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN Bobot
Ada

1 Program Laboratorium TIK

2 Jurnal Harian Tenaga Lab. TIK

Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Lab.
3 TIK
4 Jadwal Penggunaan Lab. TIK
5 Tata Tertib Penggunaan Lab. TIK
6 Buku/Jurnal Penggunaan TIK
7 Daftar barang inventaris Lab. TIK

8 Daftar peralatan Lab. TIK

9 Alat Pemadam Kebakaran
11 Dokumen hasil praktikum Lab. IPA
Nilai Akhir
Katagori

............,...............
Pemantau, Yang dipantau,

.......................... ............................
NIP. NIP.
KAN

Nilai