SURAT PERNYATAAN PERALIHAN PASIEN BAPERDA KE UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 NAMA :
 UMUR :
 JENIS KELAMIN :
 ALAMAT :

Adalah Ayah / Ibu / Suami / Istri / Anak / Keluarga dari Pasien :

 NAMA :
 UMUR :
 JENIS KELAMIN :
 ALAMAT :

Sehubungan dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk beralih dari pasien
baperda menjadi pasien umum di karenakan status baperda sudah tidak berlaku lagi terhitung
tgl 18 desember 2020

Untuk itu saya bersedia menanggung semua biaya persalinan umum sesuai tarif PERDA yang berlaku
di puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa di lakukan pemaksaan
dari pihak mana pun.

…………,…./…./ 2020
Petugas Yang Membuat Pernyataan

(……………..) (……………..)