) PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS DINAS KESEHATAN ! PUSKESMAS PALOH Jl Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466 Email : puskesmaspaloh@amail.com SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor: 873 / 148 / SKD-PKMPLH/ 2022 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Puskesmas Paloh Kabupaten Sambas dengan ini menerangkan: Nama EVIE SAYUDA Tempat/Tanggal lahir Matang Putus, 24 Juli 1991 Jenis Kelamin Perempuan Agama Islam Pekerjaan Pegawai Negeri (PNS) Alamat JLYos Sudarso No.34 Rt.008 Rw.002 Kel. Kuala Singkawang Barat 1, Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap yang bersangkutan diatas maka dinyatakan: BERBADAN SEHAT. 2. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan melengkapi persyaratan Untuk PEMBUATAN SURAT TANDA REGISTRASI ( STR ). 3. Surat Keterangan ini berlaku dari tanggal dikeluarkannya surat ini sampai tanggal 22 DESEMBER 2022. 4, Surat ini tidak termasuk dalam Surat Keterangan Bebas Covid-19 karena tidak dilakukan Pemeriksaan Laboratorium/Rapid Test atau PCR dan hanya dilakukan pemeriksaan fisik Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan a} 110/70 mmHg Dikeluarkan di Paloh BB 78 Kg ™ 156 Cm tani GolDarah : 8 Dipindai dengan CamScanner