Yang bertanda tangan dibawah ini, kami kapala Desa Rensing Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : HUDRIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Montong Tebolak, 12 Agustus 1978
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Montong Tebolak RT 00 RW 00 Wilayah Montong Tebolak Desa Rensing
Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur
Bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar orang tua / wali dari :
Saya selaku orang tua merelakan anak saya bekerja di kantor/perusahan yang bapak/ibu pimpin dimanapun
tempatnya. Apabila di kemudian hari, anak saya menyalahi aturan atau penyelewengan uang kantor tanpa
pengetahuan pengawas dan bahkan melarikan diri tanpa diketahui alamatnya, maka kami sanggup
bertanggung jawab sepenuhnya untuk membayar atau mengganti dengan sekaligus tanpa mempersulit
penyelesaian administrasi.Selanjutnya saya selaku orang tua menyetujui keputusan pengurus/pimpinan apabila
anak saya diberhentikan dari pekerjaan sebagai sanksi dari penyelewengan tersebut, dan jika hal ini saya ingkari,
saya sanggup/dituntut sesuai hukum berlaku.Dengan demikian surat pertanggung jawaban ini saya buat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Penanggung Jawab Anak
Mengetahui
Kepala Desa Rensing