SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DIYAN SANABA
NIK :
Tempat/tanggal lahir : Lakeya, 07 Mei 1993
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Himalaya Kec. Tolangohula
Menyatakan bahwa :
Nama : RAMADAN ISMAIL
NIK :-
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 11 - 07 -2021
Anak ke *) : 1 ( Satu )
Alamat : Desa Himalaya Kec. Tolangohula
Adalah anak kandung dari :
Nama Ibu : NITA LAIYA
NIK : 7501134301990001
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 03 - 01 - 1999
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Himalaya Kec. Tolangohula Kab. Gorontalo
Yang lahir dengan penolong kelahiran :
Nama : ANI SEMARAWISMA
NIK :
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kecamatan Limboto
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diterbitkan akibat dari pernyataan
ini menjadi tidak sah.

Himalaya, 07 September 2021

Saya yang menyatakan

DIYAN SANABA

Saksi I

MAIMUNA MURSALI

Saksi II

RUSNI LAIYA
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )
KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ROSTIN AHMAD KATILI
NIK : 7501135908890003
Tempat/tanggal lahir : Lakeya, 24 - 09 - 1990
Pekerjaan : Sekertaris Desa
Alamat : Desa Himalaya Kec. Tolangohula

Menyatakan bahwa :
Nama : ASILA PRADITA GANI
NIK :-
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 28 Desember 2014
Anak ke *) : 1 ( Satu )
Alamat : Desa Himalaya Kec. Tolangohula

Adalah anak kandung dari :

Nama Ibu : ITIN ANTONIO
NIK : 7501164304940001
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo,03 - 04 -1994
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Himalaya Kec. Tolangohula Kab. Gorontalo

Yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : YERNIM LAIYA
NIK : 750113580875004
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Himalaya Kec. Tolangohula

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diterbitkan akibat dari pernyataan
ini menjadi tidak sah.

Himalaya, 23 JUNI 2021

Saya yang menyatakan

ROSTIN AHMAD KATILI

Saksi I
IRLAN LAIYA

Saksi II

IDRIS ANTONIO