SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ASRIP
NIK : 3505120107610105
Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 01 Juli 1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Menur Link. Bulu RT001 RW002 Kel. Kalipang Kec. Sutojayan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU (I)

Nama : HENI HARIYATI

NIK : 3505125002900002
Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 10 Februari 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Semeru No 02 RT003 RW003 Kel. Babadan Kec. Wlingi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)

PIHAK KESATU (I) memiliki sebidang tanah pekarangan/sawah seluas s/d 999 m² yang terdaftar di buku C Desa
Bacem dengan Nomor 1762 a/n Asrip, No persil 41.S dengan Nomor Obyek Pajak : 35.05.030.004.011.0145.0
BLOK 011 atas nama SITI / DAKLAN. Setelah dari pihak keluarga mengadakan musyawarah dan sepakat, tanah
tersebut di atas oleh PIHAK KESATU (I) di jual separo kepada PIHAK KEDUA (II) seluas 499,5 m² seharga Rp
122.500.000,- ( seratus dua puluh dua juta lima ratus ribu rupiah ) sebagai jaminan proses rekap selesai,
maksimal tanggal 22 (dua puluh dua) April 2023.

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

Sebelah Utara : Tanah Sdr. YADI / YATI

Sebelah Timur : Tanah Sdr. BOYAJI
Sebelah Selatan : Tanah Sdr. MISIYAH
Sebelah Barat : Tanah Sdr. SAMIJAN
Dan semua sepakat tidak akan ada gugatan dari pihak manapun untuk mendapatkan SPPT baru.

(batas maximal tanggal 22 April 2023)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, dan apabila dikemudian hari terdapat gugatan ataupun tuntutan dari pihak-pihak lain yang berkaitan
dengan surat pernyataan yang kami buat ini, maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami baik
secara perdata ataupun pidana sesuai dengan hukum yang berlaku.

Bacem, Kamis 09 Maret 2023

Yang menerima PIHAK KEDUA (II) Yang mengesahkan PIHAK KESATU (I)

HENI HARIYATI ASRIP

Saksi-Saksi

1. Dawud Pudiono 3. Agustin Rahayu

__________________________________ __________________________________

2. Sisna Pujiarti 4. Annisa Chotimah

__________________________________ __________________________________