KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM JI H.R, Rasuna Said Kav, 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan Telp. (021) 5202387 - Hunting Nomor — : AHU-0020052-AH.01.14 Tahun 2021 Kepada Yth. Lampiran : - Notaris RED! ALLO PADANG S.H., M.Kn. Perihal _: Surat Keterangan Terdaftar JL. YOS SUDARSO II CV DAHAN BUMI BERSEMI Kabupaten Kutai Timur Sesual dengan data dalam format isian Pendaftaran yang disimpan di dalam Sistem Administrasi Badan Usaha berdasarkan Akta Nomor 19 tanggal 08 Maret 2021 yang dibuat oleh Notaris REDI ALLO PADANG SH., M.kn, berkedudukan di Kabupaten Kutai Timur, beserta dakumen pendukungnya yang diterima tanggal 09 Maret 2021 mengenai pendaftaran CV DAHAN BUMI BERSEMI berkedudukan di Kabupaten Kutai Timur telah diterima dan terdaftar dalam Sistem Administrasi Badan Usaha. Pendaftaran sebagaimana dimaksud di atas mulai berlaku sejak tanggal diterbitkannya Surat Keterangan Terdaftar ini. Diterbitkan di Jakarta, tanggal 09 Maret 2021. a.n, MENTER| HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM, bs Cahyo Rahadian Muzhar, S. 19690918 199403 1001 DICETAK PADA TANGGAL 06 April 2021 Pencatatan ini hanya bersifat administratif dan bukan merupakan produk tata usaha negara.PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA. PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 1219000710117 Berdasarken Undiang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik indonesia menerbitkan Nomor induk Borusaha (NIB) kepada: 4. Nama Pelaku Usaha GV DAHAN BUMI BERSEM! 2. Alamat Kantor : Jalan Marge Santoso 2 Gang 13 blok O nomor $2, Kel. Sangetta Utara, kee. Sangatta Utara, Kab. Kutal Timur, Provinsi Kalimantan Timur, Kode Pos: 75683 No, Telepon 085246804846 Email dahanbersemig@gmait.com 3, Status Penanaman Modal :PMON 4. Kode Kiasifikxas! Baku Lapangan Usaha Indonesia: Lihat Lampiran (KBLI) 8, Skala Usaha Usaha Keci! NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial Kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Wald Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP), Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegialan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan, Diterbitkan oi Jakarta, tanggal: 1 Jui 2021 Montor! Investasil Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, Ditandatangani secara elektronik Dicotak tanggal: 26 Agustus 2021 “Dokument erbtan iste OSS berdasartan ct da Pah Usaha ranpan dla se OSS, yang mena ongoing mab Patou leona Balat 2. Dalam fal ej hkeuan la dokumen chon ikukanperbaan sogaimana mestinys Sertifkest Baker eh rds san sonar ta sean aan Gh BSEBSSH Elektronik ita enphap Parcran Borosana dapat porte eta stem OSS mengqunahan hok esosPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA IZIN LOKASI {Lembags ONS Berdesarkan Kelentuan Pas 19 dan Pasal 32 ayat (2) Perturan Pemeriaish Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Tevnteyasi Scvara Elektronik, untuk dan ass nama menteri, pimpinan Jebaga,gubernur, ala bupa wali Kola meneeitken Trin Lokal kepade Nana Usaha CV DAHAN BUMI BERSEMI "Nomar Inu Rens 219000710117 Lokasi Yang Diet a Alanat 51. Margosentoso I Gang 13 No32 RT 061 b, DeswKelahan 2 Sangli Vira Kevamaian Sangita Utara A. KetupatenKota Kab. Kuta Timur Proviai alimana Timur Las Laban 10M f- Rencana Kegitan £ PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM BARANG 1. Koondinat Geogr (0 508062 117883261 Berdasarkan Pasal 33 ayat (2) Peraturan Pemesiniah Nomor 24 Tahun 2018, nin Lokasi tela berlakuefeti secara Kefentuan ten Lots iene (i) ha ing a npn in Laks bea i, 2. Paka wan wa enyanpan Fen Ls yng menu In dn ek lang an ks ein ab yang honk ene Daca algun Kau Pate at 3. Pea Usa dpe cau begin phan ih ga a yg a et La 4a sen mon it nes 94s Sih hg nul ut, Pe a i 5. ongg to Las nah el ar ala tp 3 (i lan pla Kn Pestana eg phan a ‘yn fh aun reat Lea Lola a lk ego onpnntan ah 6.enqang Lola aj mri pea pening yng bee, 7. Lenya OSS yt ell in La st dan ena Dhan Kar Pn 8a Lola in alan monpan pombe Ba pan in rib wk menses pin Suge pe ta yng proms 9. Apia emotion ta wyatt eo ala Kvn mk tn npn seagrinan mesing Ditebikn angeal 1 oti 2021 (eh: Bupat Kab, Kuta Timur oan rtm eS OS na a pb as Keron dan eas at yng ama da ‘toned dg Brn da Sure ON mel geen pe vasa Dicetak tanggal: 01 ull 2021PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA. IZIN USAHA (Zin Usaha Jasa Konstruksi) Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Perafuran Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama ‘Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubemur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha ‘in Usaha Jasa Konsiruksi kepada: Nama Perusahaan : CV DAHAN BUMI BERSEMI ‘Nomor Induk Berusaha ‘1219000710117 ‘Alamat Kantor / Jalan Margo Santoso 2 Gang 13 blok O nomor 32, Kel. Korespondensi Sangatta Utara, Kec. Sangatia Utara, Kab. Kutai Timur, Prov. Kalimantan Timur Kode KBLI : Lihat Lampiran ‘Nama KBLI Lihat Lampiran Lokasi Usaha Lihat Lampiran 1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang- ‘undangan, 2. Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana tercantum pada Pasal 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat @) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018, 3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersiaVoperasional jika dipersyaratkan sesuai Peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersial/operasional 4. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan, dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. ‘Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama ——: 1 Juli 2021 Dicetak tanggal: 01 Ju 2021PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) 1219000710117 Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada: ‘Nama Perusahaan : CV DAHAN BUMI BERSEMI ‘Alamat Kantor/Korespondensi 2 Jalan Margo Santoso 2 Gang 13 blok O nomor 32, Kel. Sangatla, Utara, Kee. Sangatta Utara, Kab. Kutai Timur, Prov. Kalimantan ‘Timur NPWP. + 42.052.363.1-724.000 Nomor Telepon + 085246804846 Nomor Fax pe Email dahanbersemi@ gmail.com Kode dan Nama KBLI + Lihat Lampiran Status Penanaman Modal PMDN, 1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama ‘menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, 2.NIB adalah bukti Pendafiaran Penanaman Modal/Berusaha yang sckaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar Perusahaan dan bukti pemenuhan Isporan pertama kewajiban Lapor Kelenagakerjaan di Perusahaan (WLKP),. 3.Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/stau perubahan tas izin usaha (izin komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan, 4, Seluruh data yang tercantun dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha 5. Apabila di kemudian hari temyata terdapat kekelirvan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaiken sebagaimana mestinya, Diterbitkan tanggal 1 Juli 2021 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal Dotumen tl debian meal Sistem OSS aus dasa dats dart pelakn wba. Kebenaran dan beabsahan ots data yung damp dam dokamen int don daa yo esimpan dalam Sstem OSS menjad angzungfawab platy uss sepa. Dicetak tanggal : 01 Juli 2021PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN IZIN USAHA YANG TELAH MEMENUHI KOMITMEN/EFEKTIF ‘Nama Perusahaan: CV DAHAN BUMI BERSEMI ‘Nomor Induk Berusaha : 1219000710117 Ne Peat Bevo igs aha Tokai abe 1 | ate Kegan KBLETIO ARTIVITAS PENYEDIAAN [7 Manat Gag 15 No 32 RT Nemec Page: 217110 051777897 | Ke Sepa Ua Ke, Songs Ue shiKon Ka,tTima Pon Ness Uae: ‘Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama =: 1 Juli 2021 Dicetak tanggal: 01 li 2021PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA, PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN ‘Nama Perusahaan : CV DAHAN BUMI BERSEMI ‘Nomor Induk Berusaha —: 1219000710117 ‘Telah tercatat sebagai data potensi kepesertaan BPIS Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 Diterbitkan tanggal T Juli 2021 Ee Olay Aad a pea, Kehr daca as tag dem dla dtm oto lercap cre Sen OSS ea gga oe pe Dicetak tanggat Jul 2021,PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA IZIN USAHA (in Usaha Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/buruh) [Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomer 24 tahun 2018 tentang Pelayanzn Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan alas nama ‘Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubemur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha lin Usaha Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/buruh kepada: ‘Nama Perusahaan : CV DAHAN BUMI BERSEMI Nomor Induk Berusaha ‘1219000710117 Alamat Kantor / + Jalan Margo Santoso 2 Gang 13 blok O nomor 32, Kel. Korespondensi Sangatia Utara, Kec. Sangatta Utara, Kab. Kutai Timur, Prov. Kalimantan Timur Kode KBLI ‘Lihat Lampiran ‘Nama KBLI + Lihat Lampiran Lokasi Usaha : Lihat Lampiran ‘zin Usaha ini telah memenuhi Komitmen dan berlaku efektif selama Pelaku Usaha menjalankan usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan, Apabila di Kemudian hari temyata terdapat Kkekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. ‘Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama ‘1 Juli 2021 Dicetak tanggal: 01 Ju 2021= 3172031205570002 — NIKLEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI sti Construction Services Development Board of Indonesia SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan jasa Konstruksi menetapkan bahwa : Nama : YAHYA MEDIAN KOSASIH Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, sebagai : Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi PELAKSANA LAPANGAN PEKERJAAN PERUMAHAN DAN GEDUNG - KELAS 1 Nomor Registrasi 2.1.020.1.142.31.4798144 Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 10 November 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 9 November 2023. Ditetapken di: Tanjung Pinang Pada tanggal #10 November 2020 Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi Kepulauan Riau Badan Pelaksana Manajer Eksekutif Dicky Mardiansyah GREE dan ona yang totere dala Seok apt etal mah ona LK Cael Scant 2. Sera ax erent ngon tah ata th danananges reason el Sted