Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Pihak I

Nama: SYARIFUDDIN
Umur: 43 Tahun
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Jalan Aman Dimot Lrg Pisang Kp Baru Banda Aceh

Dalam hal ini disebut Pihak I Mentalak

Pihak II

Nama: TIHAJAR M.ADAM


Umur: 44 Tahun
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Jalan Aman Dimot Lrg Pisang Kp Baru Banda Aceh

Dalam hal ini disebut Pihak II yang ditalak

Pada hari ini, kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di hadapan para saksi-saksi bahwa kami
telah bersepakat untuk berpisah dalam menjalani hidup berumah tangga, berdasarkan
kesepakatan bersama tanpa ada unsur pemaksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani.

Pihak I                                  Pihak II Banda Aceh

SYARIFUDDIN TIHAJAR M.ADAM

SAKSI 1 SAKSI II SAKSI III

Anda mungkin juga menyukai