SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing pihak.

Pihak I
Nama: Suratmin bin Sukijan
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan: Pengusaha Batu Bara
Alamat : Jalan Ahmad Yani No.123, Kudus, Jateng
Dalam hal ini disebut Pihak I yang meminta cerai.
Pihak II
Nama : Painem binti Pakijo
Umur: 37 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Rambutan No.12, Kudus, Jateng
Dalam hal ini disebut Pihak Il yang memberi cerai.
Pada hari ini Kamis, 03 Januari 2019, kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di
hadapan para
saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah tangga,
atas dasar
kemauan kami berdua tanpa adanya unsur pemaksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan
dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani.
Pihak I
Materai Rp. 6000,-
Suratmin
Saksi-saksi :
1. Bendol
2. Marsinah
3. Kaslan
Kudus, 03 Januari 2019
Pihak II
Painem