Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat
untuk bercerai atau mengakhiri hubungan suami istri dan atau kedua belah pihak tidak
lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa
paksaan dari siapapun juga untuk di gunakan sebagaimana mestinya.
Pihak I Pihak II
Saksi