SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Ksatrya Adhyaksa Sujana
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Link Nancang RT.5/RW. 5, Karundang, Kec. Cipocok
Jaya, Kota Serang, Banten, 42124

Selanjutnya disebut Penggugat

Melawan
Nama : Dea Hirianti
Umur : 35
Agama : Islam
Pekerjaan : Owner Perusahaan Leasing Sejahtera
Tempat tinggal : Ahmad Yani No.45 RT.1/RW.4, Sumurpecung, Kec.
Serang, Kota Serang, Banten, 42117
Selanjutanya disebut Tergugat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Penggugat dan Tergugat
telah mendapatkan penjelasan prosedur mediasi dari Hakim Pemeriksa Perkara,
dan atas penjelasan tersebut maka Penggugat dan Tergugat, telah :
a. Memperoleh penjelasan prosedur mediasi secara lengkap;
b. Memahami dengan baik prosedur mediasi; dan
c. Bersedia menempuh mediasi dengan iktikad baik.
Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh
kesadaran.
Serang, 8 Desember 2022
Yang Menyatakan,
Penggugat/Kuasa Tergugat/Kuasa

Muhammad Ksatrya Adhyaksa Sujana Dea Hirianti

 SURAT LAPORAN HASIL MEDIASI

Kepada Yth :
Majelis Hakim yang memeriksa
Sidang Gugatan Perdata wanprestasi Perkara Nomor  2706/Pdt.G/2022/PA.Srg
Di Pengadilan Agama Serang

Dengan Hormat,
Bersama  ini saya selaku Mediator dalam Sidang Gugatan Perdata wanprestasi 
Perkara Nomor 2706/Pdt.G/2022/PA.Srg, memberitahukan bahwa proses mediasi
yang kami  laksanakan telah gagal mencapai kesepakatan (pernyataan tentang
kegagalan mediasi terlampir).
Demikianlah laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian Majelis Hakim yang
terhormat kami ucapkan terima kasih. 

Serang, 12 Desember 2022

Mediator
 BERITA ACARA MEDIASI
Pada hari ini tanggal 12 Desember 2022 saya Aris Munandar, SH.
Mediator pada Pengadilan Agama Serang dengan ini menyatakan bahwa :
Sidang Gugatan Perdata wanprestasi Perkara
Nomor 2706/Pdt.G/2022/PA.Srg:
Muhammad Ksatrya Adhyaksa Sujana, sebagai Penggugat
MELAWAN
Dea Hirianti, sebagai Tergugat.
Bahwa proses mediasi yang ditempuh antara Pihak Penggugat dan Tergugat
dalam Sidang Gugatan Perdata wanprestasi Perkara Nomor 
2706/Pdt.G/2022/PA.Srg yang kami tempuh telah gagal untuk mencapai kata
sepakat, dengan alasan sebagai berikut :
1. Pihak penggugat bersikeras merasa bahwa tergugat telah mencemarkan
nama baik penggugat yang berakibat kehilangan kepercayaan pada
konsumen terhadap usahanya.
2. Pihak Tergugat dan penggugat merasa tidak menemukan titik perdamaian.

Demikianlah  Berita Acara Mediasi ini dibuat dengan sebenaranya dan

ditandatangani oleh saya selaku Mediator dan para pihak yang bersangkutan
tersebut.
Serang, 12 Desember 2022
Kuasa Hukum Penggugat Kuasa Hukum Tergugat

Novia Nurul Izzati, S.H., M.H Ahmad Nuruddin Nazieh, S.H.,M.H

Siti Romiza, S.H., M.H Rizky Kirana Putri, S.H.,M.