SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : 321/PDTP/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hani Kristiani
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. P. Nyak Makam Kec. Ulee Kareng Kota Banda Aceh

Nama : Amalia Immanuela

Agama : Kristen
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Nyak Adam Kamil Kec. Baiturrahman Kota Banda Aceh

Nama : Kiki Pardodi

Agama : Kristen
Pekerjaan : Guru
Alamat : Gampong Pango Kec. Ulee Kareng Kota Banda Aceh

Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak Pemberi Kuasa, yang dalam hal ini telah memilih
tempat kediaman hukum (domisili) di kantor kuasanya, dengan ini menerangkan Memberi
Kuasa kepada:
Nama : Muhammad Tegar Cakra Donya, S.H., M.H., LL.M.
Pekerjaan : Advokat dan Penasihat Hukum
Alamat : TEGAR CAKRA DONYA AND PARTNERS LAW FIRM, Laksana, Kec.
Kuta Alam, Kota Banda Aceh, Aceh 24415.

……………………………...…………..KHUSUS…..…………………………………………
Untuk atas nama Pemberi Kuasa mewakili sebagai Penggugat di Pengadilan Negeri Banda Aceh
dalam perkara Perbuatan Melawan Hukum melawan Tergugat. Untuk itu penerima kuasa :
1. Di beri hak untuk membuat dan mengajukan gugatan, mendampingi dan memberikan nasihat
hukum dalam arti seluas-luasnya tanpa sesuatu yg dikecualikan kepada Pemberi kuasa atas di
Pengadilan Negeri Banda Aceh.
2. Membuat dan menandatangani surat-surat, menghadap sidang pengadilan.
3. Mengajukan jawaban dan menolak jawaban lawan.
4. Mengajukan bukti serta menolak bukti lawan.
5. Mengajukan permohonan dan keberatan.
6. Melakukan pembayaran dan menerima pembayaraan dari tergugat.
7. Mengadakan atau menolak perdamaian.
8. Memohon putusan dan turunan putusan, memohon berkas perkara, memohon agar putusan
dapat dijalankan lebih dahulu.

Pendek kata, kuasa ini diberi hak untuk menggunakan segala upaya hukum, yang diperkenankan
oleh Hukum Acara Perdata (HIR) menggunakan hak retensi dan hak subtitusi. Demikian surat
kuasa ini di buat.

Banda Aceh, 01 Januari 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Muhammad Tegar Cakra Donya, S.H., M.H., LL.M. Hani Kristiani

Amalia Immanuela

Kiki Pardodi