SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : Feriyansah
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 24 Januari 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. HR. Rasuna Said Gg,Maro Rt.02/01 Kel. Cipete Kec. Pinang Kota
Tangerang-Banten
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Elawati

Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 28 Juli 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. HR. Rasuna Said Gg, H.Ismail Rt.01/05 Kel. Cipete Kec. Pinang
Kota Tangerang-Banten
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA telah
sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dikarenakan tidak ada
keharmonisan lagi dalam rumah tangga oleh sebab itu, kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga, kecuali hubungan anak kandung.

Oleh sebab itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak
tanpa ada paksaan dari pihak siapapun juga, demikian surat pernyataan cerai ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 26 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

Pihak Pertama Pihak Kedua

Feriyansah Elawati

Saksi Pihak Pertama Saksi Pihak Kedua

1.Agus ………………………… 1. Arif ………………………….

2. Dewi ………………………… 2. Nurmin ………………………….