PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMK NEGERI 4 TANGERANG
Jl. Veteran No. 1A Telepon : (021) 5523429 Email : smkn4kotatng@yahoo.co.id

Form-4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Orang tua/wali) : ………………………………………………………...............

Alamat : ………………………………………………………...............

………………………………………………………...............

Selaku orang Tua/Wali Murid dari :

Nama (Siswa) : ………………………………………………………………….

NIS/NISN : ………………………………………………………………….

Kelas/ Jurusan : ……………………………………........................................

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Mengerti dan memahami bahwa SMKN 4 Tangerang telah menerapkan tertib protokol
kesehatan dalam rangka penanggulangan penyebaran Covid - 19 dengan sebaik-
baiknya.
2. Menyetujui kebijakan SMKN 4 Tangerang dalam rangka Pembelajaran Tatap Muka di
sekolah selama masa Pandemi Covid – 19 Tahun Pelajaran 2021/2022.
3. Apabila dikemudian hari anak kami terpapar/ terkena/ menderita Covid – 19 maka kami
bersedia menanggung segala resiko dan akibatnya, dan membebaskan sekolah dari
tanggung jawab baik sebagian maupun seluruhnya dari akibat yang ditimbulkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya, serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Tangerang,…..……………….….. 2021

Orang Tua/ Wali Murid

Materai
10.000

Nama Jelas Tanda Tangan