Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AEP WAHYU PERMANA

Tempat,Tgl.Lahir : Garut 05-04-1969

Alamat : Kp.Pangauban RT04 RW 06 Desa Haruman Kec.Leles

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas (BHL)

Sebagai orang tua pelaku " ELVIN RIZQI PERMANA" disebut sebagai pihak pertama (1)

Telah bersepakat menyelesaikan perkara ini secara kekeluargaan dengan :

Nama : RINA SAMSUDIN

Tempat,Tgl.Lahir : Garut,18-04-1980

Alamat : Kp.Leuweung Tiis RT05/RW01 Desa Haruman Kecamatan Leles

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)

Sebagai Orangtua korban "PUTRI JUHANA"

Dengan ini kami sepakat untuk menyelesaikan perkara ini secara kekeluargaan,

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Garut 25 Oktober
2022

AEP WAHYU PERMANA RINA SAMSUDIN

ELVIN RIZQI PERMANA PUTRI JUHANA

Saksi

1........................

2.......................

3'........................

Anda mungkin juga menyukai