PEMERINTAH KOTA MADYA MEDAN

KECAMATAN MEDAN AMPLAS

KELURAHAN SITIREJO II
Alamat : Jl. Sm. Raja Km.5 No. 39 Kode Pos : 20219

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO . 121/KBL/VIII/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Keluarahan Sitirejo II Kota Madya
Medan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENDRI SUHAIRI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tgl Lahir : Medan, 26 Desember 1963
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 1271092612630003
Alamat : Jl. Persamaan Gg. Dame No. 52-A

Telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : Kamis, 14 Juli 2016
Pukul : 23.15 WIB
Bertempat di : Jl. Persamaan Gg. Dame No. 52-A
Dimakam di : TPU. Jl. Bajak I Gg. Wakaf

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : M. SOPYAN HUSIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tgl Lahir : Medan, 09 Mei 1992
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 1271090905920002
Alamat : Jl. Persamaan Gg. Dame No. 52-A

Hubungan dpelapor dengan yang meninggal : ANAK

Demikianlah Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 15 Agustus 2016

Kepala Keluarahan Sitirejo II

( INDRA WIJAYA )