PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN NEGARA BATIN

BUKAAN HARTA JAYA
Alamat : Jln. Poros Reg. 44 Sungai Muara Dua Bukaan Harta Jaya Kec. Negara Batin

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : 474.2/440/SKN/HJ-NB/XI/2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Bagas Saputra Bin Sujani

NIK : 1807150610000001
Sebagai suami, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Siti Sofiatun Hasanah Binti M. Isa Ansori

NIK : 1807175808040002
Sebagai istri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan yang sah menurut agama islam, sebagai suami
istri yang dilaksanakan pada tanggal : 21 Desember 2022 , dengan saksi-saksi :

I. Nama : ISMAIL
II. Nama : TARYO KUSINDRO

Dengan nama anak-anak sebagai berikut :

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Harta Jaya, 21 Desember 2022,

Yang menyatakan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

SITI SOFIATUN HASANAH BAGAS SAPUTRA

NIK. 1807175808040002 NIK. 1807150610000001

Saksi I, Saksi II

ISMAIL TARYO KUSINDRO

Mengetahui,
PPN Pembantu Kepala Dusun Harta Jaya

NASIR SARDI ADI SUMADI